FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny.S
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 12 Desember 1963
Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Janda
Agama : islam
Suku bangsa : indonesia
Pendidikan terakhir : Smp
Diagnose medis (bila ada) : ASMA
Alamat : Rt/Rw 03/03 dusun krajan desa kerpangan, Kab.probolinggo
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Suliha
Alamat : dusun krajan desa kerpangan, Kab.probolinggo
No. telepon :-
Hubungan dengan klien : anak
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : tdiak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : buruh tani
Sumber pendapatan : dipenuhi oleh panti
Kecukupan pendapatan : -
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : Ngaji
Berpergian/wisata : Liburan ke malang bersama panti
Keanggotaan organisasi :-
Lain-lain :-
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
Ny. N Pusing Sodara kandung

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
Nama :-
Umur :-
Penyebab kematian :-

B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 2x sehari
Nafsu makan : normal
Jenis makanan : nasi, sayur, roti
Kebiasaan sebelum makan : minum air
Makanan yang tidakdisukai : makan kangkung
Alergi terhadapmakanan : telur
Pantangan makanan : makanan asin
Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 3/4 x sehari
Kebiasaan BAK padamalam hari : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x sehari
Konsistensi : pagi hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : tidak ada

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktumandi : 2 x sehari, pagi dan sore
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : iya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosokgigi : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2x seminggu

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Penggunaan shampoo( ya/tidak ): ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : senin- kamis
Kebiasaan mencucitangan pakai sabun :ya

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 7 jam
Tidur siang : 2 jam
Keluhan yang berhubungan dengantidur : tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olaraga :-
b. Nonton TV : ya
c. Berkebun/memasak : iya
d. Lain-lain :-
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak
c. Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak ) : tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sholat Jam 4.00 - 5.00
2. Menyapu Jam 5.00 – 5.30
3. Mencuci Jam 5.30 – 6.00
4. Memasak Jam 6.00 – 7.00
5. Makan Jam 7.00 – 7.30
6. Istiraha Jam 07.30 – 12.00

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : sesak nafas
b. Gejala yang dirasakan : nyeri pada dada
c. Faktor pencetus : setelah terhirup debu
d. Timbul keluhan : (ya ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnyakeluhan : setelah menghirup debu
f. Upaya mengatasi :
( ya ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ya ) Pergi kebidan atau perawat
( ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : asma
b. Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain ) : debu
c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat dirawat di RS : perna
e. Riwatyat pemakaian Obat : -

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I. Keadaan umum ( TTV ) :
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium /Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 21 x/menit
o
- Suhu : 37 C
BB: 60 Kg Naik: Kg Turun: kg TB: 160 cm

II.Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : hitam / beruban / campuran
- Kebersihan : kotor / bersih
- Distribusi : jarang / lebat / sedang

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Kerontokan : ya / tidak
- Keluhan : ya / tidak

2. Mata
- Bentuk : simetris/ asimetris
- Konjungtiva : anemis / tidak
- Selera : ikterik / tidak
- Strabismus : ya / tidak
- Penglihatan : kabur / tidak
- Peradangan : ya / tidak
- Riwayat katarak : ya / tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris / asimetris
- Peradangan : ya / tidak
- Penciuman : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Mukosa : kering / lembab
- Peradangan / Stomatis : ya / tidak
- Gigi / geligi : caries / tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris / asimetris
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Peradangan : ya / tidak
- Pendengaran : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris / asimetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
- JVD : ya / tidak
- Kaku kuduk : ya / tidak

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 7. Dada
- Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : ya / tidak
- Wheezing : ya / tidak
- Ronchi : ya / tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS Linea

8. Abdomen
- Bentuk : distented / flat / lainnya
- Nyeri tekan : ya / tidak
- Kembung : ya / tidak
- Supel : ya / tidak
- Bising usus : ada / tidak, frekuensi: x/menit
- Massa : ya / tidak, region

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik / sedang / buruk
- Hemoroid : ya / tidak
- Hernia : ya / tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : (skala 1- 5)
- Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis
- Gaya berjalan : gait / normal
- Rentang gerak : maksimal / terbatas
- Deformitas : ya / tidak
- Tremor : ya / tidak
- Edema kaki : ya / tidak, pitting / non pitting
- Flebitis : ya / tidak
- Kludikasi : ya / tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Warna : pucat / tidak
- Kelembaban : kering / lembab
- Gangguan pada kulit : panu / kadas / kurap / scabies / acozema / gatal

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

D. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : baik
2. Penerangan : baik
3. Sirkulasi udarah : bersih
4. Keadaan kamar mandi dan WC : besih
5. Pembuangan air kotor : ada
6. Sumber air minum : sumur
7. Pembuangan sampah : ada
8. Sumber pencemaran : ada
9. Penataan halaman ( kalau ada ) : baik
10. Privasi : tidak ada
11. Resiko injuri :
Resume :.
Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

1. Pengkajian Psikososial Spiritual
1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan –
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir? ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?tidak ada
 Ada masalah atau banyak pikiran ?ya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tiak
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? tidak
 Cenderung mengurung diri ? tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan – harapan
klien, dll.

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

2. Pengkajian Fungsional Klien
2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalamproses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau
pertolongansepenuhnya)
5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi (M)
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas (M)
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain (M)
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain (M)
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain (M)
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain (M)
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. (M)

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO. KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

Frekuensi : 20 MENIT

1. Makan 5 10 Jumlah : SEDANG

Jenis : NASI

Frekuensi :TIDAK
TENTU

2. Minum 5 10 Jumlah : TIDAK

TENTU

Jenis : AIR

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya

Personal toilet (cuci muka,

4. 0 5 Frekuensi : 30 MENIT
menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 20 MENIT

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Frekuensi : TIDAK
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 TENTU

Jenis : LEMBAM

Frekuensi : TIDAK
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 TENTU

Warna : KUNING

Frekuensi :10 MENIT

12. Olah raga / latihan 5 10 Jenis : JALAN
KECIL

Rekreasi / pemanfaatan waktu Jenis :

13. 5 10
luang Frekuensi :

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Di mana alamat Anda ?
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 

Catatan :

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?1945
- Sekarang tahun berapa ?2019
2. - Hari apa sekarang ? RABU
- Sekarang jam berapa ?GAK TAU
- Sekarang malam, siang, atau pagi ?SIANG
3. Apa nama tempat ini ?PANTI JOMPO
4. - Di mana alamat Anda ?DESA KERPANGAN
- Lahir di mana ? DI DESA KERPANGAN
5. Berapa umur Anda ? LUPA
6. - Kapan Anda lahir ? 12 DESEMBER
- Tahun berapa ? 1963
- Zaman pemerintahannya siapa ? PAJ HARTO
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ? JOKOWI
- Siapa ketua panti sekarang ? P.YANI
- Siapa ketua asrama sekarang ? P.YANI
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? JOKOWI
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ? SUKARNO
9. - Siapa nama ibu Anda ?NY.T
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan –
lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi – sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

  Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot – otot di sekitarnya)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan

5. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler selebral

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA
1 Ds: Nyeri (sakit Peningkatan Nyeri (sakit
a. Ny. S mengatakan kepala) tekanan vaskuler kepala) bd
kepalanya terasa neri selebra peningkatan
b. Nyeri pada skala 6 tekanan vaskuler
c. Ny s mengatkan selebra
pusing
d. Nys mengatakan nyeri
ketika beranjak dari
tempat tidur
Do
a. Ny s tampak
meringis kesakitan
b. Ny m tampak
memegang
kepalanya

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik