PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Dipersiapkan untuk : Ibu. NURHAIDAH

Nama Tertanggung : Ibu. NURHAIDAH

Tanggal Lahir : 04-Mei-1978 (36 thn)
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal ilustrasi : 05-Jul-2014
Asumsi cuti premi : 10
Cara Bayar : Bulanan
Mata Uang : Rupiah
Kelas pekerjaan : 1
Premi Berkala : 600,000
Top Up Berkala : 0
Bea Materai : 9,000
Total premi yang dibayar : 609,000

Alokasi Dana Investasi (%)

AlliSya Rupiah Equity Fund 100
Tabarru
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 100,000,000 14,083
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
CI 100 Syariah 0 64 100,000,000 33,250
PAYOR B.BASIC 0 29 7,200,000 24,780

Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
ASP0AIDR Investasi.
Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
CI 100 Syariah Maslahat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
PAYOR B.BASIC Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis
mencapai 65 tahun.
*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 36 7.200.000 7.200.000 0 0
2 37 7.200.000 14.400.000 0 0
3 38 7.200.000 21.600.000 0 0
4 39 7.200.000 28.800.000 0 0
5 40 7.200.000 36.000.000 0 0
6 41 7.200.000 43.200.000 0 0
7 42 7.200.000 50.400.000 0 0
8 43 7.200.000 57.600.000 0 0
9 44 7.200.000 64.800.000 0 0
10 45 7.200.000 72.000.000 0 0
11 46 0 72.000.000 0 0
12 47 0 72.000.000 0 0
13 48 0 72.000.000 0 0
14 49 0 72.000.000 0 0
15 50 0 72.000.000 0 0
16 51 0 72.000.000 0 0
17 52 0 72.000.000 0 0
18 53 0 72.000.000 0 0
19 54 0 72.000.000 0 0
20 55 0 72.000.000 0 0
21 56 0 72.000.000 0 0
22 57 0 72.000.000 0 0
23 58 0 72.000.000 0 0
24 59 0 72.000.000 0 0
25 60 0 72.000.000 0 0
30 65 0 72.000.000 0 0
35 70 0 72.000.000 0 0
40 75 0 72.000.000 0 0
45 80 0 72.000.000 0 0
50 85 0 72.000.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 37 1,796 1,932 2,018 101,796 101,932 102,018
2 38 4,452 5,007 5,365 104,452 105,007 105,365
3 39 8,942 10,315 11,233 108,942 110,315 111,233
4 40 14,532 17,243 19,120 114,532 117,243 119,120
5 41 20,313 24,979 28,333 120,313 124,979 128,333
6 42 27,190 34,595 40,118 127,190 134,595 140,118
7 43 34,293 45,337 53,899 134,293 145,337 153,899
8 44 41,618 57,337 70,017 141,618 157,337 170,017
9 45 49,175 70,758 88,894 149,175 170,758 188,894
10 46 57,034 85,843 111,088 157,034 185,843 211,088
11 47 57,660 94,685 128,710 157,660 194,685 228,710
12 48 58,212 104,568 149,392 158,212 204,568 249,392
13 49 58,709 115,648 173,708 158,709 215,648 273,708
14 50 59,162 128,099 202,329 159,162 228,099 302,329
15 51 59,532 142,057 235,989 159,532 242,057 335,989
16 52 59,751 157,653 275,526 159,751 257,653 375,526
17 53 59,809 175,098 321,996 159,809 275,098 421,996
18 54 59,671 194,604 376,620 159,671 294,604 476,620
19 55 59,310 216,420 440,845 159,310 316,420 540,845
20 56 58,693 240,824 516,376 158,693 340,824 616,376
24 60 53,403 371,753 978,183 153,403 471,753 1,078,183
29 65 40,084 650,808 2,199,362 140,084 750,808 2,299,362
34 70 13,094 1,153,125 4,979,998 113,094 1,253,125 5,079,998
39 75 *** 2,057,314 11,317,452 *** 2,157,314 11,417,452
44 80 *** 3,686,372 25,774,827 *** 3,786,372 25,874,827
49 85 *** 6,627,123 58,781,663 *** 6,727,123 58,881,663

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 37 1,796 1,932 2,018 101,796 101,932 102,018
2 38 4,452 5,007 5,365 104,452 105,007 105,365
3 39 8,942 10,315 11,233 108,942 110,315 111,233
4 40 14,532 17,243 19,120 114,532 117,243 119,120
5 41 20,313 24,979 28,333 120,313 124,979 128,333
6 42 27,190 34,595 40,118 127,190 134,595 140,118
7 43 34,293 45,337 53,899 134,293 145,337 153,899
8 44 41,618 57,337 70,017 141,618 157,337 170,017
9 45 49,175 70,758 88,894 149,175 170,758 188,894
10 46 57,034 85,843 111,088 157,034 185,843 211,088
11 47 57,660 94,685 128,710 157,660 194,685 228,710
12 48 58,212 104,568 149,392 158,212 204,568 249,392
13 49 58,709 115,648 173,708 158,709 215,648 273,708
14 50 59,162 128,099 202,329 159,162 228,099 302,329
15 51 59,532 142,057 235,989 159,532 242,057 335,989
16 52 59,751 157,653 275,526 159,751 257,653 375,526
17 53 59,809 175,098 321,996 159,809 275,098 421,996
18 54 59,671 194,604 376,620 159,671 294,604 476,620
19 55 59,310 216,420 440,845 159,310 316,420 540,845
20 56 58,693 240,824 516,376 158,693 340,824 616,376
24 60 53,403 371,753 978,183 153,403 471,753 1,078,183
29 65 40,084 650,808 2,199,362 140,084 750,808 2,299,362
34 70 13,094 1,153,125 4,979,998 113,094 1,253,125 5,079,998
39 75 *** 2,057,314 11,317,452 *** 2,157,314 11,417,452
44 80 *** 3,686,372 25,774,827 *** 3,786,372 25,874,827
49 85 *** 6,627,123 58,781,663 *** 6,727,123 58,881,663

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis

1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar - Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh's disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM
Build ID : 20140401
Versi :
Kode Cabang : B 2345
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 500jt)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Pemasangan Cerebral Shunt
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Koma selama 48 jam
Penyakit Parkinson Sedang
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pembedahan Hati
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Neuropati Periferal
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Skleroderma Progresif tahap awal
Rheumatoid Arthritis Ringan
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Transmyocardial Laser Therapy
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Disajikan : AHMAD ZAKI
Tanggal : 05-07-14 1:55PM
Build ID : 20140401
Versi :
Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI
(100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks.2M) (120% UP CI 100)
Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang ekstensif
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker Kanker dengan Metastasis
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan Total Quadriplegia akibat Spinal
gerak dan kehilangan penglihatan Cord Injury
dari satu mata
Stroke Stroke Berat
Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan
Paru-paru
- Epilepsi Berat Koma
- Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson
Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Penyakit Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis
Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis
Myelofibrosis
Poliomyelitis Sedang Poliomyelitis
Pembedahan untuk penanaman Tuli (Hilangnya fungsi Indra
cochlear karena gangguan pendengaran)
pendengaran
Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif
sindroma CREST
Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant
Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronh's
disease)
Operasi Jantung Koroner
Operasi Penggantian Katup Jantung
Gagal Ginjal
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Kode Agen : 00857601
Kode Cabang : B 2345
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

100 Kondisi Penyakit Kritis (2)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI

(50% UP CI 100 atau maks. 500jt) (100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks. 2M) (120% UP CI 100)

Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum Operasi Pembuluh Aorta
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Pulmonary Arterial Hypertension

Primer
Meningitis Bakteri dengan Meningitis Bakteri
penyembuhan total
- Pembedahan untuk mengangkat Tumor Otak Jinak
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan Radang Otak
total
Luka Bakar Sedang Luka Bakar

Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius

Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus Lupus Eritematosus Sistemik
Ringan (Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena HIV Yang didapatkan melalui
pekerjaan Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara Bisu (Kehilangan Kemampuan
karena penyakit neurologis Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.

Terputusnya akar-akar syaraf Plexus

brachialis

Stroke yang memerlukan operasi

arteri carotid

Operasi scoliosis idiopatik

Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung

Tambahan Manfaat Critical Illness:

1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 8
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( " Ilustrasi " ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan
biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]

7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun
terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau
maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

9. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :

"Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini"

..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan Nasabah

Disajikan : AHMAD ZAKI Kode Agen : 00857601

Tanggal : 05-07-14 1:55PM Kode Cabang : B 2345
Build ID : 20140401 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 8
E & EO.
Pemilik Rekening : NURHAIDAH ( 36 thn )
Perlindungan untuk : Ibu. NURHAIDAH ( 36 thn ) Disajikan oleh : AHMAD ZAKI
Telp / Hand Phone : 0815 889 5860
Tanggal : 05-07-14 1:55PM
Rencana Setor* : Rp. 600,000 /Bln BUILD ID : 20140401

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir
Usia
Nilai Investasi** MANFAAT
Tahun (000)
1. 100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn = Rp. 100,000,000
1 37 2,018
2 38 5,365 2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 100,000,000
3 39 11,233
4 40 19,120 3. NURHAIDAH
5 41 28,333
Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
6 42 40,118
7 43 53,899
8 44 70,017 Setoran Bebas &
9 45 88,894 Memberikan Extra
10 46 111,088
11 47 128,710 + Rp. 7,200,000/ tahun
12 48 149,392 + Rp. 7,200,000/ tahun
13 49 173,708
+ Rp. 7,200,000/ tahun
14 50 202,329
15 51 235,989
16 52 275,526
17 53 321,996 s/d NURHAIDAH 65 thn
18 54 376,620
Fund Name Allocation ... Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
19 55 440,845
AlliSya Rupiah Equity Fund 100% ... Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
20 56 516,376
24 60 978,183 1. Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
29 65 2,199,362
34 70 4,979,998
39 75 11,317,452
44 80 25,774,827
49 85 58,781,663

** Nilai investasi di atas menggunakan

proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pemilik Rekening : NURHAIDAH ( 36 thn )
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 50,400,000
Medical Type : -

Perlindungan untuk : Ibu. NURHAIDAH ( 36 thn )

Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 100,000,000
Medical Type : -

Pasangan :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

TYPE A : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa

TYPE C : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati

TYPE D : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray

TYPE E : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan

Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 - 23.00

Catatan : Perhitungan JRA untuk medical/non medical di Ilustrasi ini dengan asumsi nasabah tidak mempunyai Polis
lain di Allianz.