Pembimbing :
Dr. dr. Anton Budhi D, Sp. THT-KL (K), M.Kes
Disusun oleh :
Wafika Andira G4A018017
Nadia Aliya Windra S G4A018062
Anisa Aolina Rahayu G4A018070
Tutik Nur Faizah G4A018071
1. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Banjar
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RSMS : 17 Desember 2019
Tanggal periksa : 17 Desember 2019
No.CM : 02123163
2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien.
a. Keluhan Utama
Pandangan berbayang pada mata kiri
b. Keluhan Penyerta
1) Mata kiri sulit membuka
2) Kelainan gerak mata kiri
3) Hidung kiri terasa tersumbat
4) Telinga kiri berdenging
5) Pendengaran menurun
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien Ny. T datang ke poliklinik THT Rumah Sakit
Margono Soekarjo pada hari Selasa, 17 Desember 2019 dengan keluhan
pandangan berbayang pada mata kiri. Mulanya pasien datang ke poliklinik
mata, kemudian dari bagian mata dikonsulkan kepada bagian THT.
Keluhan pandangan berbayang sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
dan dirasakan terus menerus. Pasien mengeluhkan keluhan sangat berat
sampai membuat pasien merasa pusing karena pandangan berbayang
terutama pada kepala bagian kiri. Pasien mengaku keluhan semakin buruk
jika pasien melakukan aktivitas berlebih, dan untuk menguranginya pasien
beristirahat namun hal tersebut tidak terlalu membantu memperingan
keluhan. Selain itu pasien mengaku mengalami gangguan pada gerakan
bola mata kiri sejak 2 bulan yang lalu dan keluhan dirasakan semakin
memberat. Pasien juga mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga
namun tidak menyadari sejak kapan, terkadang pada telinga kiri terasa
berdenging namun tidak disertai keluarnya cairan pada telinga kiri.
Keluhan penyerta lainnya yaitu pasien merasa tersumbat pada hidung kiri
seperti bindeng, namun tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Pasien
mengaku tidak ada keluhan pada tenggorokan dan tidak ada riwayat
mimisan. Pasien juga mengaku jarang mengorek telinga. Sebelumnya
pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti pandangan
berbayang, kesulitan membuka mata dan kelainan gerak bola mata.
Keluarga juga tidak memiliki keluhan serupa. Sehari-hari pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga yang telah ditinggal suami. Pasien
mengaku dahulu pernah memasak dengan tungku dan telah beralih ke gas
elpiji sekitar 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi
daging dan susu. Pasien juga mengaku sering menggunakan minyak
goreng curah untuk menggoreng berkali-kali.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : GCS E4M6V5
c. Vital Sign
Tekanan Darah : 176/106 mmHg,
Nadi : 96 x/menit, reguler
Laju Pernapasan : 20 x/menit, simetris, reguler
Suhu : 36.7ºC
d. Status Gizi
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 48 kg
IMT : 21,05 (normoweight)
e. Status Generalis
1) Pemeriksaan kepala
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
normal, isokor, diameter 3/3 mm, edema palpebra -/-,
ptosis -/+
Telinga : Discharge (-/-) deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-/-)
2) Pemeriksaan leher
Trakea : deviasi (-)
Limfonodi Colli : tidak teraba
3) Pemeriksaan Toraks
a) Paru
Dada simetris, ketinggalan gerak (-)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, RBH (-/-), RBK (-/-),
Wheezing (-/-)
b) Jantung
S1>S2, murmur (-), gallop (-)
4) Abdomen
Bising usus (+), nyeri tekan (-)
5) Pemeriksaan Ekstermitas
Superior : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
f. Status Lokalis
1. Telinga
2. Hidung
3. Tenggorokan
Uvula : hiperemis -
Tonsil Dextra Sinistra
Hipertrofi - -
Kripte - -
Detritus - -
Hiperemis - -
Hiperemis MAE - -
Mulut
Lidah : Kotor (-)
Gigi : Karies (-), berlubang (-)
Faring
Granulasi : -
Hiperemis : -
5. Diferensial Diagnosis
Parese Nervus III, IV, VI et causa susp massa infraorbita
Parese Nervus III, IV, VI et causa susp tumor sinonasal
6. Terapi
Medikamentosa
Mecobalamin 500 mcg 3x1
Cetirizin 10 mg 1x1
Paracetamol 500 mg 3x1 jika perlu
Non Medikamentosa
Rujuk Sp.THT
Edukasi pasien :
a. Hindari polusi udara, seperti kontak dengan gas hasil zat-zat kimia, asap
industry, asap kayu, asap rokok, asap minyak tanah dan polusi lain yang
dapat mengaktifkan virus Epstein bar.
b. Hindari mengonsumsi makanan yang diawetkan, makanan yang panas, atau
makanan yang merangsang selaput lender.
7. Usulan Pemeriksaan
CT Scan Kepala Leher
8. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
9. Komplikasi
• Sindrom Petrospheinoidal
• Sindrom Retroparotidian
• Metastase paru-paru, tulang, hati, ginjal