SURAT PENGANTAR

Nomor : 140/ /2014/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. NIK : 1506051311880002

2. Nama Lengkap : M.PITUNG

3. Nomor Kartu Keluarga : 1506051205160006

4. Nama Kepala Keluarga : M.PITUNG

5. Alamat : JALAN ARWANA RT 06/03 DESA ADIPURWA

6. Keperluan : PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Biodata
KK
KTP
Pindah Datang Penduduk WNI dalam Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kecamatan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kabupaten/Kota
Pindah Datang Penduduk WNI antar Provinsi
Pindah Datang Penduduk WNI ke Luar Negeri
Lainnya ..........

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Adipurwa, 02 Januari 2020

Ketua RT/RW/Sebutan Lainnya *)

PARYADI

Keterangan :

1. *) : - Apabila ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini ditandatangani Ketua RT
dan Ketua RW.
- Apabila tidak ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini ditandatangani oleh
sebutan lainnya yang setingkat RT dan RW.

2. . *) : - Untuk pindah datang antar Kecamatan, maka Surat Pengantar ini harus
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

.
 SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat :

6. Keperluan :

Biodata
KK
KTP
Pindah Datang Penduduk WNI dalam Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Desa/Kelurahan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kecamatan
Pindah Datang Penduduk WNI antar Kabupaten/Kota
Pindah Datang Penduduk WNI antar Provinsi
Pindah Datang Penduduk WNI ke Luar Negeri
Lainnya ..........

Demikian Surat Pengantar ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Adipurwa, ......................................

Ketua RT/RW/Sebutan Lainnya *)

----------------------------------------

Keterangan :

1. *) : - Apabila ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini ditandatangani Ketua RT
dan Ketua RW.
- Apabila tidak ada RT dan RW, maka Surat Pengantar ini ditandatangani oleh
sebutan lainnya yang setingkat RT dan RW.

2. . *) : - Untuk pindah datang antar Kecamatan, maka Surat Pengantar ini harus
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.