F.

1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 140/008/2014/1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

1. NIK : 3316111312860001

2. Nama Lengkap : Muhammad Misbahur Munir

3. Nomor Kartu Keluarga : 1506052011130007

4. Nama Kepala Keluarga : Muhammad Misbahur Munir

5. Alamat Sekarang : Jalan Tenggiri RT 02/01 Desa Adipurwa

Kecamatan Merlung, Kab, Tanjab Barat
Propinsi Jambi

6. Alamat Tujuan Pindah : Sumber Agung 003/001

: Sumber agung
: Kecamatan Banjarejo
: Kabupaten Blora
: Jawa Tengah
: Kode Pos 58253

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir,

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Adipurwa, 10 Januari 2020

Kepala Desa/Lurah,

BAMBANG PURWANTO

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 140/010/2014/1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

2. NIK : 3316111312860001

2. Nama Lengkap : Muhammad Misbahur Munir

3. Nomor Kartu Keluarga : 1506052011130007

4. Nama Kepala Keluarga : Muhammad Misbahur Munir

5. Alamat Sekarang : Jalan Tenggiri RT 02/01 Desa Adipurwa

Kecamatan Merlung, Kab, Tanjab Barat
Propinsi Jambi

6. Alamat Tujuan Pindah : Sumber Agung 003/001

: Sumber agung
: Kecamatan Banjarejo
: Kabupaten Blora
: Jawa Tengah
: Kode Pos 58253

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir,

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Merlung, 10 Januari 2020

Camat Merlung,

Pembina Tk.I,IV/b

NIP :
 F.1-49

SURAT PENGANTAR PINDAH

YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR
PROVINSI
Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat Sekarang :

6. Alamat Tujuan Pindah :

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

............., .....
........................

Kepala Desa/Lurah
...........................................,

____________________

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 F.1-51

SURAT PENGANTAR PINDAH

YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR
PROVINSI
Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat Sekarang :

6. Alamat Tujuan Pindah :

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

............., .....
........................

Camat ........................,

____________________