PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teja Lovly Pernando
NIM : 181012114201027
Pekerjaan : Mahasiswa Program Studi Ners STIKes Prima Nusantara
Bukittinggi

Bermaksud melakukan penelitian tentang “Pengaruh Latihan Pernafasan Pursed

Lip Breathing Terhadap Frekuensi Pernafasan Pada Pasien PPOK di RSUD
Dr.Achmad Mochtar bukittinggi Tahun 2019”. maka bersama ini saya jelaskan bahwa
:

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Latihan Pernafasan Pursed
Lip Breathing Terhadap Frekuensi Pernafasan Pada Pasien PPOK di RSUD
Dr.Achmad Mochtar bukittinggi Tahun 2019
2. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Latihan Pernafasan
Pursed Lip Breathing Terhadap Frekuensi Pernafasan Pada Pasien PPOK di RSUD
Dr.Achmad Mochtar bukittinggi Tahun 2019
3. Penelitian ini tidak berdampak negative pada responden
4. Semua informasi yang didapatkan penulis dari responden, tidak akan disebarluaskan
kepada orang lain
5. Responden berhak mengajukan keberatan jika terdapat hal – hal yang tidak berkenan,
dan selanjutnya akan dicarikan penyelesaian berdasarkan kesepakatan yang baik.

Demi memenuhi etika dalam penelitian ini, saya mohon agar Ibu/bapak bersedia
menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Bukittinggi, Februari 2019

Penulis

Teja Lovly Pernando

 LEMBAR PERSETUJUAN

Nomor Responden : ……………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan kesediaan saya untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
“Pengaruh Latihan Pernafasan Pursed Lip Breathing Terhadap Frekuensi Pernafasan Pada
Pasien PPOK di RSUD Dr.Achmad Mochtar bukittinggi Tahun 2019’. Saya memberikan
persetujuan ini atas kehendak sendiri setelah mendengarkan penjelasan dari penulis. Saya
telah memahami tentang tujuan, manfaat, prosedur penelitian serta hak dan kewajiban saya
sebagai responden.

Bukittinggi, Februari 2019

Saya Yang Membuat Pernyataan

( ………………….. )