PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UN
Jl. Soekarno Hatta No. 3 Tlp. (0916) 22365

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : _________________________________/L/P

Alamat : __________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medic berupa : _____________________________________________

Terhadap diri saya sendiri /Anak / Ayah / Ibu * saya dengan

Nama : _________________________________________________________

Umur / Jenis Kelamin : __________________________________/L/P

Alamat : _________________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medic tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan
upaya mengatasinynya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti dengan sepenuhnya.

Demikian perntaan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tual,

Yang melakukan tindakan Yang membuat pernyataan

____________________ _____________________

Dokter Saksi dari keluarga

____________________ _____________________