Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eva Pratiwi


Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 06 April 1997
Agama : Islam
Alamat : Gg.Kutai Rt.15 No.23 Loa Janan Ulu, Kec. Loa Janan, Kab. Kutai
Kartanegara Prov. Kalimantan Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
Mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia , atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
diembankan oleh pemerintah
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Loa Janan, 23 November 2019

Yang membuat,

Eva Pratiwi