SURAT PERMOHONAN

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Bapak Gubernur Nusa Tenggara Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di-
Kupang

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuliana Tijin
Tempat/tanggal lahir : Palit, 16 Februari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
NPM : 121 15 120
Status : Mahasiswi
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Oemathonis Kupang
Jurusan : Akuntansi
No HP : 085 238 004 604

Dengan rendah hati saya datang kehadapan Bapak, mohon kiranya Bapak memberikan bantuan
dana kepada saya demi melancarkan perkuliahan saya.
Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).

2. Foto Copy KTP/Surat Keterangan Domisili.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa.
4. Foto Copy KHS semester V (lima) yang dilegalisir.
5. Surat Keterangan tidak mampu dari Desa.
6. Surat Keterangan tidak pernah terima beasiswa dari kampus.
7. Foto Copy kartu keluarga yang dilegalisir.
8. Foto Copy Nomor Rekening Bank NTT
9. Nomor HP Pemohon.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya haturkan limpah terima
kasih.

Kupang, 28 Mei 2019

Pemohon,

YULIANA TIJIN