LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N

DENGAN HIPERTENSI STADIUM I
DI RUANG AL-KAUTSAR RS ISLAM FATIMAH CILACAP

Disusun Oleh:
Eka Kurniawati, S. Kep 113118073

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS TRANSFER

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH
CILACAP
2018
 HIPERTENSI

A. Pengertian
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama
dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95
mmHg (Kodim Nasrin, 2003 ).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada
populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg
dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah
diastolik >90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi.
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection
(JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan
diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari
tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna.
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg (Luckman Sorensen,1996).

B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik
(idiopatik). Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau
peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang
mempengaruhi terjadinya hipertensi:
Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau
transport Na.
Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan
tekanan darah meningkat.
Stress Lingkungan.
Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta
pelebaran pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

1. Hipertensi Esensial (Primer), Penyebab tidak diketahui namun banyak
factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas,
susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek dari eksresi Na,
obesitas, merokok dan stress.
2. Hipertensi Sekunder, Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/
vaskuler renal. Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin
dll.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan – perubahan pada :
Elastisitas dinding aorta menurun
 Katub jantung menebal dan menjadi kaku
Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
Kehilangan elastisitas pembuluh darah, Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi
pembuluh darah perifer.

C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
1. Sakit kepala
2. Pusing / migraine
3. Rasa berat ditengkuk
4. Penyempitan pembuluh darah
5. Sukar tidur
6. Lemah dan lelah
7. Nokturia
8. Azotemia
9. Sulit bernafas saat beraktivitas

D. Pathofisologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang
bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada
titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal
mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra
vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,
aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan
penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke
sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan
apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada
rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan
pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada
pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga
dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium.
Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan
peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-
organ seperti jantung. ( Suyono, Slamet. 1996 ).
 E. Pathways
umur Jenis kelamin Gaya hidup obesitas

Elastisitas , arteriosklerosis

hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah Perubahan status Krisis

kesehatan situasional

Perubahan struktur
Ansietas
Penyumbatan pembuluh darah

vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

otak ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokonstriksi sistemik koroner Spasme

pembuluh otak pembuluh darah arteriole
darah otak menurun ginjal
vasokonstriksi Iskemi
diplopia
miocard
Blood flow
sinkop aliran darah
Nyeri menurun Nyeri dada Resti injuri
kepala
Gangguan
perfusi Respon RAA Risiko Fatique
jaringan tinggi
penurunan
curah
Rangsang
jantung
aldosteron

Retensi Na Perubahan Paparan informasi

suplai darah ke kurang ( mis
paru Intoleransi
interpretasi)
aktifitas
edema

Kelebihan Dipsnea,ortop
volume cairan nea,takikardi
 Pola nafas tidak
efektif Kurang
pengetahuan

F. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :

Pemeriksaan yang segera seperti :
1. Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari
sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan
factor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
2. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi /
fungsi ginjal.
3. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan
hipertensi).
4. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron
utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5. Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat
menyebabkan hipertensi
6. Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk/ adanya pembentukan plak
ateromatosa ( efek kardiovaskuler )
7. Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi
dan hipertensi
8. Kadar aldosteron urin/serum : untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab)
9. Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan
ada DM.
10. Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko
hipertensi
11. Steroid urin : Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
12. EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi
ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola
regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu
tanda dini penyakit jantung hipertensi.
13. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada
area katup, pembesaran jantung.
Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama ) :
 1. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal / ureter.
2. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
4. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab,
CAT scan
5. (USG) untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis
pasien

G. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan
untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi
sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
a. Diet
b. Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
- Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
- Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c. Penurunan berat badan
d. Penurunan asupan etanol
e. Menghentikan merokok
f. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:
Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda,
berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari
kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona
latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu
i. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek
tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap
tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik
seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
2) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi
ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar
membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan (
Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja
tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar
penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu
dilakukan seumur hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT
OF HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat
diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat
digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan
penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
Pengobatannya meliputi :
a. Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b. Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
1) Dosis obat pertama dinaikkan
2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
c. Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
1) Obat ke-2 diganti
2) Ditambah obat ke-3 jenis lain
d. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2) Re-evaluasi dan konsultasi
3) Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan
komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter )
dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas
kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan
darahnya
b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan
darahnya
c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun
bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas
d. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya
tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya
dapat diketahui dengan mengukur memakai alat tensimeter
Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu
Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
e. Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga
dapat mengukur tekanan darahnya di rumah
f. Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari
atau 2 x sehari
g. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping
dan masalah-masalah yang mungkin terjadi
h. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau
mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas
maksimal
i. Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
j. Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
k. Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.
Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat
diperlukan sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan
pelaksanaan pengobatan hipertensi

H. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas / istirahat
Gejala :
 Kelemahan
 Letih
 Napas pendek
 Gaya hidup monoton
Tanda :
 Frekuensi jantung meningkat
 Perubahan irama jantung
 Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/
katup, penyakit serebrovaskuler
Tanda :
 Kenaikan TD
 Nadi : denyutan jelas
 Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia
 Bunyi jantung : murmur
 Distensi vena jugularis
  Ekstermitas
 Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi perifer ),
pengisian kapiler mungkin lambat
c. Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
marah, faktor stress multiple ( hubungan, keuangan, pekerjaan )

Tanda :
 Letupan suasana hati
 Gelisah
 Penyempitan kontinue perhatian
 Tangisan yang meledak
 otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )
 Peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi,
riwayat penyakit ginjal )
e. Makanan / Cairan
Gejala :
 Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak dan kolesterol
 Mual
 Muntah
 Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
 BB normal atau obesitas
 Edema
 Kongesti vena
 Peningkatan JVP
 Glikosuria
f. Neurosensori
Gejala :
 Keluhan pusing / pening, sakit kepala
 Episode kebas
 Kelemahan pada satu sisi tubuh
 Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )
 Episode epistaksis
Tanda :
 Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau
memori ( ingatan )
 Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
 Perubahan retinal optik
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
  nyeri hilang timbul pada tungkai
 sakit kepala oksipital berat
 nyeri abdomen
h. Pernapasan
Gejala :
 Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas
 Takipnea
 Ortopnea
 Dispnea nocturnal proksimal
 Batuk dengan atau tanpa sputum
 Riwayat merokok
Tanda :
 Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan
 Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )
 ianosis
i. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : Episode parestesia unilateral transien
j. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala :
 Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,
DM , penyakit serebrovaskuler, ginjal
 Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain
 Penggunaan obat / alkohol

I. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi
yang diderita klien
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit

J. Tujuan Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

DX KEPERAWATAN
DAN
KOLABORASI
1 Resiko tinggi NOC : NIC :
terhadap Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
penurunan curah Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada (
jantung Vital Sign Status intensitas,lokasi, durasi)
berhubungan Kriteria Hasil: Catat adanya disritmia jantung
dengan Tanda Vital dalam rentang normal Catat adanya tanda dan gejala
peningkatan (Tekanan darah, Nadi, respirasi) penurunan cardiac putput
afterload, Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor status kardiovaskuler
vasokonstriksi, tidak ada kelelahan Monitor status pernafasan
hipertrofi/rigiditas Tidak ada edema paru, perifer, yang menandakan gagal
ventrikuler, dan tidak ada asites jantung
iskemia miokard Tidak ada penurunan kesadaran Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
 aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan Energy conservation Energy Management
dengan Self Care : ADLs Observasi adanya
kelemahan, Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
ketidakseimbanga Berpartisipasi dalam aktivitas fisik melakukan aktivitas
n suplai dan tanpa disertai peningkatan Dorong anal untuk
kebutuhan tekanan darah, nadi dan RR mengungkapkan perasaan
oksigen. Mampu melakukan aktivitas terhadap keterbatasan
sehari hari (ADLs) secara mandiri Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

3 Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan Pain Level, Pain Management
dengan Pain control,
peningkatan Comfort level Lakukan pengkajian nyeri
tekanan vaskuler Kriteria Hasil : secara komprehensif
serebral Mampu mengontrol nyeri (tahu termasuk lokasi, karakteristik,
penyebab nyeri, mampu durasi, frekuensi, kualitas dan
menggunakan tehnik faktor presipitasi
nonfarmakologi untuk Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 mengurangi nyeri, mencari Gunakan teknik komunikasi
bantuan) terapeutik untuk mengetahui
Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
berkurang dengan menggunakan Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengaruhi respon nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, Evaluasi pengalaman nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda masa lampau
nyeri) Evaluasi bersama pasien dan
Menyatakan rasa nyaman setelah tim kesehatan lain tentang
nyeri berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri
Tanda vital dalam rentang normal masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
 jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)

4 Cemas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, Gunakan pendekatan yang
dengan krisis cemas pasien berkurang dengan menenangkan
situasional kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
sekunder adanya Anxiety Control harapan terhadap pelaku
hipertensi yang Coping pasien
diderita klien Vital Sign Status Jelaskan semua prosedur dan
Menunjukan teknik untuk apa yang dirasakan selama
mengontrol cemas teknik nafas prosedur
dalam Temani pasien untuk
Postur tubuh pasien rileks dan memberikan keamanan dan
ekspresi wajah tidak tegang mengurangi takut
Mengungkapkan cemas Berikan informasi faktual
berkurang mengenai diagnosis, tindakan
TTV dbn prognosis
TD = 110-130/ 70-80 mmHg Dorong keluarga untuk
RR = 14 – 24 x/ menit menemani anak
N = 60 -100 x/ menit Lakukan back / neck rub
 S = 365 – 375 0C Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

5 Kurang NOC : NIC :

pengetahuan Kowlwdge : disease process
berhubungan Kowledge : health Behavior
dengan kurangnya Kriteria Hasil :
informasi tentang Pasien dan keluarga
proses penyakit menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta,
EGC,
Bulechek, (2013). Nurssing Interventions Classification (NIC). Jakarta: ECG
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,
Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3 rd edition.
Oxford: Oxford University Press
Heather, H. (2013). Nursing Diagnose: Definition and Classification 2012-2014.
Jakarta: ECG
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda International, (2015). Diagnosa keperawatan : definisi dan klasifikasi 2015-
2017 (10th ed). Jakarta: ECG
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang