ANEXO 1.

PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Fecha y hora de expedición ____________________________________
Válido del: ___/____/_____al :____/_____/_____ Hora:_____ a ______
día / mes / año día / mes / año

Permiso concedido a:
Nombre Cargo

Descripción del trabajo y Ubicación específica del sitio:

_______________________________________________________

PERSONA RESPONSABLE DEL PERSONA RESPONSABLE DE LA

DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO EJECUCIÓN DEL TRABAJO
ANEXO 1
 PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTA TENSIÓN - PETAR

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTA TENSION - PETAR

FE-COR-SIB-03.02-01
V-01
Tipo de trabajo:
Conexiones de alto voltaje Mantenimiento Trabajos cerca a Líneas de Alta Tensión
Centros de Control de Motores Subestaciones Tablero de Distribución

Área:_______________________ Lugar:________________________________ Fecha:____________

Hora Inicio:__________________ Hora Final:_____________________________ Número:__________

Descripción del trabajo a realizarse:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Procedimiento / Medidas preventivas de seguridad:

1. ____________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________________

EPP: Herramientas, Materiales y Equipo Auxiliar:

PETS: Charla de 5 min de Seguridad:

Responsables del trabajo:

Ocupación Nombre y Apellidos Firma Inicio Firma Término

S. 1.-

S. 2.-

T. 1.-

T. 2.-

T. 3.-

T. 4.-

T. 5.-

Autorizado por: Autorizado por:

Ingeniero Supervisor Mantenimiento Eléctrico Superintendente/Jefe Mantenimiento Eléctrico
_____________________________________________ ____________________________________________
Firma:________________________________________ Firma:_______________________________________
Fecha: / / Inicio: / / Fin: / / Fecha: / /