SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

KPUM STAI AN-NADWAH KUALA TUNGKAL

2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mariyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Tungkal / 17 November 1998
Jurusan/Program Studi : PAI
NIM : 16.11.2106
Alamat Sekarang : Parit 3
Tlp/Hp : 085380218665

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi anggota KPUM STAI An-Nadwah Kuala Tungkal Tahun 2019
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
peraturan KPUM
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai anggota KPUM, apabila melanggar ketentuan-
ketentua yang diatur dalam peraturan kedisiplinan KPUM

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.

Kuala Tungkal, 10 Nov 2017

Yang Membuat Pernyataan ,

Mariyah
NIM : 16.24.2106