PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MA
NG
PR A
JA
JL. Jend. Sudirman No. 181 Telpon (0283) 671431 Fax 671095
B R E B E S 52212
ESTI
W IC A R A E B A H I N G

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG RUMAH DINAS PARAMEDIS
RSUD BREBES
NOMOR : 445 / / 2015

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Januari tahun Duaribu Limabelas, pukul 09.00 WIB,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ANANTO HERIWIBOWO, SH

NIP : 19700808 199703 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Unit Organisasi : RSUD Brebes

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD Brebes selaku Kepala Bagian Umum
RSUD Brebes, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : RAHAYU MUKTI, AMK

NIP : 19860413 201001 2 030
Tempat / tgl Lahir : Tegal, 13 April 1986
Pangkat / Golongan : Penata – III/b
Jabatan : Perawat Bangsal ICU
Unit Organisasi : RSUD Brebes

Dalam hal ini bertindak sebagai pihak yang ditunjuk untuk menempati Rumah Dinas Paramedis
RSUD Brebes sebagai tempat tinggal keluarga sendiri dalam jangka waktu 3 ( Tiga ) tahun dan masih
bekerja di RSUD Brebes, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama dalam hal ini menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Rumah Dinas
Paramedis RSUD Brebes sebanyak satu unit untuk ditempati sebagai tempat tinggal untuk sementara
waktu.

Pihak Kedua dalam hal ini telah menerima Rumah Dinas Paramedis RSUD Brebes sebanyak satu
unit dari Pihak Pertama, selanjutnya Rumah Dinas Paramedis tersebut benar – benar akan ditempati
sebagai tempat tinggal keluarga sendiri, tidak akan melimpahkan kepada orang lain tanpa seijin
Pimpinan / Direktur RSUD Brebes dan menyerahkan kembali setelah jangka waktunya selesai.

Demikian Berita Acara Penerimaan Rumah Dinas Paramedis ini dibuat dengan sebenarnya,
rangkap 2 ( dua ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan surat berita acara ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

Brebes, 5 Januari 2015

Yang menerima Yang menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

AMNI RIFDANIA, AMd. Far ANANTO HERIWIBOWO, SH

NIP. 19700808 199703 1 006
NIP. 19740205 200904 2 001

Mengetahui
DIREKTUR RSUD BREBES

drg. OO SUPRANA, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP: 19610403 198901 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAH DAHLIA PANCAWATI, AMK

NIP : 19860413 201001 2 030
Tempat / tgl Lahir : Tegal, 13 April 1986
Pangkat / Golongan : Pengatur – II/c
Jabatan : Perawat Bangsal ICU
Unit Organisasi : RSUD Kabupaten Brebes

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Rumah Dinas Paramedis benar – benar dihuni / ditempati oleh keluarga sendiri sebagai tempat
tinggal dan tidak akan melimpahkan Rumah Dinas Paramedis kepada orang lain.
2. Sanggup merawat / memelihara Rumah Dinas Paramedis tersebut, dan apabila terjadi kerusakan
sanggup memperbaiki.
3. Jangka waktu menempati Rumah Dinas Paramedis adalah 3 ( Tiga ) tahun dan masih bekerja di
RSUD Kabupaten Brebes, terhitung sejak tanggal penyerahan berita acara serah terima Rumah
Dinas Paramedis.
4. Sanggup membayar sewa Rumah Dinas Paramedis tiap tahun sekali, yang besarnya sesuai
peraturan yang berlaku.
5. Sanggup membayar rekening listrik setiap bulan, dan membayar Pajak Bumi dan Bangunan
setahun sekali sesuai peraturan yang ada.
6. Sanggup melaksanakan dan mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku atas
pemakaian Rumah Dinas Paramedis tersebut.
7. Apabila sewaktu – waktu Rumah Dinas Paramedis tersebut akan dipergunakan oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Brebes, maka saya bersedia segera menyerahkan kembali Rumah Dinas
Paramedis tersebut, walaupun belum mencapai waktu 3 ( Tiga ) tahun.
8. Apabila ijin penghunian Rumah Dinas Paramedis tersebut telah selesai sesuai dengan perjanjian
yang ada, saya bersedia menyerahkan kembali kepada Direktur RSUD Kabupaten Brebes.
9. Sanggup menjaga linkungan : keamanan, ketertiban, kebersihan dan lain – lain di Perumahan
Dinas Paramedis tersebut.

Demikian surat pernyataan / perjanjian saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
lain, dan apabila saya tidak melaksanakan pernyataan / perjanjian tersebut diatas, saya sanggup untuk
dikeluarkan dari Rumah Dinas Paramedis tersebut.

Brebes, 5 Januari 2015

KABAG TATA USAHA DAN TATA USAHA Yang menyatakan

RSUD KABUPATEN BREBES

JARIYAH, BSc DIAH DAHLIA PANCAWATI, AMK

Penata Tingkat I – III/d NIP. 19860413 201001 2 030
NIP. 19611006 198603 2 006

Mengetahui
DIREKTUR RSUD KABUPATEN BREBES

dr. MIFTACHUS SYURUR

Pembina Utama Muda
NIP: 19590425 198703 1 010