Anda di halaman 1dari 1

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

PERSYARATAN SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA : …………………………………………………………………………………………...
JABATAN : …………………………………………………………………………………………..
NOMOR HP : …………………………………………………………………………………………..

CHECK LIST
PERSYARATAN BERKAS
NO ADA TIDAK KETERANGAN
ADMINISTRASI
ADA
1 Kartu Pendaftaran SSCASN 2019
2 Surat Lamaran
3 Asli Ijazah dan Fotokopi yang
dilegalisir dengan stempel basah
oleh pejabat yang berwenang
4 Asli Transkrip Nilai Akademik dan
Fotokopi yang dilegalisir dengan
stempel basah oleh pejabat yang
berwenang
5 Fotokopi Surat Bukti Akreditasi
Program Studi
6 Fotokopi KTP/Surket yang dilegalisir
dengan stempel basah oleh pejabat
yang berwenang
7 Fotokopi KK yang dilegalisir dengan
stempel basah oleh pejabat yang
berwenang
8 Asli Surat Keterangan Dokter
9 Surat Pernyataan tidak pernah
dipidana dengan pidana penjara
yang ditandatangani di atas materai
6000 oleh pelamar
10 Surat Pernyataan tidak akan
mengajukan pindah tugas selama 10
(sepuluh) tahun yang ditandatangani
di atas materai 6000 oleh pelamar
11 Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku khusus tenaga
kesehatan
12 Asli Ijazah Profesi dan Fotokopi yang
dilegalisir dengan stempel basah
oleh pejabat yang berwenang
(khusus Dokter Umum, Dokter Gigi,
Apoteker dan Perawat)
13 Surat Keterangan Disabilitas dari
Dokter Pemerintah (khusus formasi
Disabilitas)

Ngabang, 2019
Petugas Penerima Berkas,

…………………………………….
Nama dan Paraf Petugas