Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini tanggal 12 September 2019, Rumah Sakit mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor Cabang untuk klaim bulan Agustus tahun 2019 dengan rincian
sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan


Jenis
Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus

Rawat Jalan 599 RP. 142.099.500 599 RP. 142.099.500

Rawat Inap 205 RP. 608.623.700 205 RP. 608.623.700

Jumlah 804 RP. 750.723.200 804 RP. 750.723.200

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua TIM JKN Direktur RS

dr. 0 dr.

RS PERTAMINA TANJUNG
Jl. Gas No.01 Komplek Pertamina Murung Pudak
Tanjung Kabupaten Tabalong Kalimanatan
Selatan 71571
Ph. 0526-2022550,2024122,2023068
Fax. 0526-2027678,2026022
humas.rspt@pertamedika.co.id