PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-8311287, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Pebruari 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

Evaluasi Penilaian Audit drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

Internal tentang Kelengkapan UKP,LAB & Wayan Sekarmiasih, A.
1 9 Pebruari 2019 Dokumen Penanggung Jawab H.C.5 Md.Keb
FARMASI

Evaluasi Penilaian Audit Ni Made Yuliantini, A.Md.

Internal tentang Kelengkapan UKM Keb, Ns. Ni Putu Yuli
2 11 Pebruari 2019 Dokumen Penanggung Jawab H.C4.5 Mandani, S. Kep
PENGEMBANGAN

Evaluasi Penilaian Audit Ni Nyoman Riasih, S. St.

Internal tentang Kelengkapan UKME & Keb, Ni Made Yuliantini,
3 12 Pebruari 2019 Dokumen Penanggung Jawab H.D.5 A.Md. Keb
PERKESMAS

Evaluasi Penilaian Audit Ns. Kadek Widi Artawan, S.

Internal tentang Kelengkapan Kep, Karmila Nahas
4 13 Pebruari 2019 Dokumen Penanggung Jawab JPPJFPK H.F.5

Evaluasi Penilaian Audit drg. Ni Ketut Seriasih,Ni

Internal tentang Kelengkapan Nyoman Riasih, S.St. Keb
5 14 Pebruari 2019 Dokumen Penanggung Jawab ADMEN H.B.5

Penilaian Audit Internal drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

tentang layanan klinis Made Yuliantini, A.Md. Keb
6 16 Pebruari 2019 Ruang Persalinan H.C7.5

Penilaian Audit Internal Ni Wayan Sekarmiasih, A.

tentang layanan klinis Ruang pasca Md.Keb, Ns. Ni Putu Yuli
7 23 Pebruari 2019 H.C8.5 Mandani, S. Kep
pesalinan

Mengetahui Lalanglinggah, 3 Pebruari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
Pangkat/Gol : Pembina /IVa Pangkat/Gol : Pembina /IVa
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-8311287, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Maret 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

Kelengkapan Dokumen Ni Wayan Sekarmiasih, A.
Poskesdes Tiying Md.Keb, Ni Nyoman
1 9 Maret 2019 H.F10
Gading Riasih, S.St. Keb

Evaluasi Kelengkapan Karmila Nahas, Ni Made

2 11 Maret 2019 Dokumen Penanggung Admen H.B1.5 Yuliantini, A.Md. Keb,
Jawab/ Sekretaris ADMEN.

SOP Kepatuhan terhadap Ns. Kadek Widi Artawan,

3 13 Maret 2019 SOP Dekontaminasi ke Ruang Sterilisasi H.C1.5 S. Kep, Ns. Ni Putu Yuli
Ruang Sterilisasi. Mandani, S. Kep

Kesesuaian Setoran Retribusi drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

4 15 Maret 2019 Pasien Umum terhadap Ruang Pendaftaran H.C16.5 Wayan Sekarmiasih, A.
Jumlah Setoran STS Md.Keb

Mengetahui Lalanglinggah, 11 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
Pangkat/Gol : Pembina /IVa Pangkat/Gol : Pembina /IVa
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-8311287, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan April 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

Evaluasi SOP Kepatuhan Ns. Kadek Widi Artawan,
terhadap SOP Dekontaminasi RUANG
1 10 April 2019 H.C16.5 S. Kep, Ns. Ni Putu Yuli
ke Ruang Sterilisasi. STERILISASI Mandani, S. Kep

Evaluasi Kelengkapan drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

2 11 April 2019 Dokumen Penanggung Jawab PROGRAM PTM H.D11.5 Made Yuliantini, A.Md.
Keb,

Kelengkapan Dokumen BENDAHARA drg. Ni Ketut Seriasih,

3 18 April 2019 (Administasi) PENERIMA H.B3.5 Karmila Nahas,
PEMBANTU
Kelengkapan Dokumen Ni Wayan Sekarmiasih, A.
POSKESDES Md.Keb, Ni Nyoman
4 23 April 2019 H.F1.6
SELABIH Riasih, S.St. Keb

Evaluasi Kesesuaian Setoran drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

RUANG Wayan Sekarmiasih, A.
5 20 April 2019 Retribusi Pasien Umum H.C1.5
PENDAFTARAN Md.Keb
terhadap Jumlah Setoran STS

Mengetahui Lalanglinggah, 6 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
Pangkat/Gol : Pembina /IVa Pangkat/Gol : Pembina /IVa
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Mei 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

1 10 Mei 2019 Evaluasi SOP Kepatuhan RUANG H.C16.5 Ns. Ni Putu Yuli Mandani,
terhadap SOP Dekontaminasi STERILISASI S. Kep, Karmila Nahas
ke Ruang Sterilisasi.

2 11 Mei 2019 Evaluasi Kelengkapan
Dokumen Penanggung Jawab
POSKESDES H.D11.5 Keb, Ns. Kadek Widi
SELABIH Artawan, S. Kep, Ni
Wayan Sekarmiasih, A.
Md.Keb, Ni Nyoman
Riasih, S.St. Keb

3 18 Mei 2019 Kelengkapan Dokumen BENDAHARA H.B3.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

(Administasi) PENERIMA Wayan Sekarmiasih, A.
PEMBANTU Md.Keb,

Mengetahui Lalanglinggah, 6 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Juli 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

Evaluasi SOP Kepatuhan Ns. Ni Putu Yuli

terhadap SOP Dekontaminasi Ruang Mandani, S. Kep, Ns.
1 13Juli 2019 ke Ruang Sterilisasi. H.C16.5 Kadek Widi Artawan, S.
STERILISASI
Kep
Evaluasi Kelengkapan Ni Wayan Sekarmiasih,
Pustu
2 08 Juli 2019 Dokumen (Administasi) H.F.9 A. Md.Keb, Ni Nyoman
Lumbung Riasih, S.St. Keb
Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih,
(Administasi) Guaqng Ni Made Yuliantini,
3 12-Jul-19 H.C15.5
Farmasi A.Md. Keb,

Evaluasi Kelengkapan Ns. Kadek Widi Artawan,

Dokumen Penanggung Jawab RUANG S. Kep . Made
4 19-Jul-19 RRI H.C12.5 Yuliantini, A.Md. Keb,
Rawat Inap

Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

(Administasi) Benahara Wayan Sekarmiasih, A.
4 16 Juli 2019 Penerima H.B3.5 Md.Keb,
Pembantu

Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

(Administasi) Bendahara Wayan Sekarmiasih, A.
5 20 Juli 2019 H.b.5.5 Md.Keb,
JKN
Karmila Nahas

Kelengkapan Dokumen Ni Wayan Sekarmiasih,

(Administasi) A. Md.Keb,
6 15 Juli 2019 Ruang Laborat H.C13.5 Ni Made Yuliantini,
A.Md. Keb,

Mengetahui Lalanglinggah, 1 juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Agustus 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

1 12 Agustus Evaluasi SOP Kepatuhan Ruang H.C16.5 Ni Nyoman Riasih, S.St. Keb,
2019 terhadap SOP Dekontaminasi STERILISASI Ns. Kadek Widi Artawan, S.
ke Ruang Sterilisasi. Kep

2 15 Austus Evaluasi SOP Rujukann Ruang UGD H.C6.5 drg. Ni Ketut Seriasih
2019 Pasien, SOP Triase Ni Made Yuliantini, A.Md.
Keb,

3 6 Agustus Evaluasi Kelengkapan Ruang Rawat H.C12.5 Ns. Kadek Widi Artawan, S.
2019 Dokumen Penanggung Jawab Inap Kep . Made Yuliantini, A.Md.
RRI Keb,

4 19 Agustus Kelengkapan Dokumen Gudang Farmasi H.C15.5 Made Yuliantini, A.Md. Keb
2019 (Administasi) Ns. Ni Putu Yuli Mandani, S.
Kep.

5 20 agustus Kelengkapan Dokumen Bendahara JKN H.b.5.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

2019 (Administasi) Wayan Sekarmiasih, A.
Md.Keb,

6 21 Agustus Kelengkapan Dokumen Ruang H.C13.5 Ni Wayan Sekarmiasih, A.

2019 (Administasi) Laboratorium Md.Keb, Ni
Made Yuliantini, A.Md. Keb,

7 24 Agustus Kelengkapan Dokumen Poskesdes H. F11.76 Ni Wayan Sekarmiasih, A.

2019 (Administasi) Antasari Md.Keb, Ni Nyoman Riasih,
S.St. Keb

Mengetahui Lalanglinggah, 1 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Juli 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

Evaluasi SOP Kepatuhan Ns. Ni Putu Yuli

terhadap SOP Dekontaminasi Mandani, S. Kep, Ns.
ke Ruang Sterilisasi. Kadek Widi Artawan, S.
Kep

Ruang
1 13Juli 2019 H.C16.5
STERILISASI

Evaluasi Kelengkapan Ni Wayan Sekarmiasih,

Dokumen (Administasi) A. Md.Keb, Ni Nyoman
Riasih, S.St. Keb

Pustu
2 08 Juli 2019 H.F.9
Lumbung
 Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih,
(Administasi) Ni Made Yuliantini,
A.Md. Keb,
Guaqng
3 12-Jul-19 H.C15.5
Farmasi

Evaluasi Kelengkapan Ns. Kadek Widi Artawan,

Dokumen Penanggung Jawab S. Kep . Made
RRI Yuliantini, A.Md. Keb,

RUANG
4 19-Jul-19 H.C12.5
Rawat Inap

Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

(Administasi) Wayan Sekarmiasih, A.
Md.Keb,
Benahara
4 16 Juli 2019 Penerima H.B3.5
Pembantu

Kelengkapan Dokumen drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

(Administasi) Wayan Sekarmiasih, A.
Md.Keb,
Karmila Nahas
Bendahara
5 20 Juli 2019 H.b.5.5
JKN

Kelengkapan Dokumen Ni Wayan Sekarmiasih,

(Administasi) A. Md.Keb,
Ni Made Yuliantini,
A.Md. Keb,
6 15 Juli 2019 Ruang Laborat H.C13.5
Mengetahui Lalanglinggah, 1 juli 2019
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan September 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

1 10 Kelengkapan Dokumen Ruang KIA H.C4.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ns. Ni
September (Administasi) Putu Yuli Mandani. S.Kep.
2019

2 14 Kelengkapan Dokumen Ruang H.B3.5 Ni Made Yuliantini, A.Md.

September (Administasi) Laboratorium Keb, Karmila
2019 Nahas

3 14 Evaluasi Kelengkapan Ruang Rawat H.C12.5 Ns. Kadek Widi Artawan, S.

September Dokumen Penanggung Jawab Inap Kep . Made Yuliantini,
2019 RRI A.Md. Keb,

4 12 Kelengkapan Dokumen Bendahara JKN H.B5.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

September (Administasi) Wayan Sekarmiasih, A.
2019 Md.Keb,

5 20 SOP penyimpanan vaksin dan Ruang imunisasi H.C5.5 Ns. Ni Putu Yuli Mandani.
September distribusi pemanfaatan Vaksin S.Kep. Ni
2019 Nyoman Riasih, S.St. Keb

6 24 Kelengkapan Dokumen Pustu Mundeh H.F4.5 Ni Wayan Sekarmiasih, A.

September (Administasi) Md.Keb, Ni Nyoman Riasih,
2019 S.St. Keb

Mengetahui Lalanglinggah, 7 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082339969831; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

Jadwal Kegiatan Audit Internal

Bulan Oktober 2019

No. Waktu Kegiatan Tempat Kode Pelaksana

1 9 Oktober Evaluasi Kelengkapan Ruang Gudang H.C15.5 Ni Made Yuliantini, A.Md.
2019 Dokumen Penanggung Jawab Farmasi Keb, Karmila
Nahas

2 11 Oktober SOP Administrasi pasien di Ruang H.C1.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ns.
2019 kasir Pendaftaran Kadek Widi Artawan, S. Kep .

3 16 Oktober Evaluasi Kelengkapan Ruang H.C13.5 Ni Made Yuliantini, A.Md.

2019 Dokumen Penanggung Jawab Laboratorium Keb, Ns.
Ni Putu Yuli Mandani. S.Kep.

4 18 Oktober Evaluasi Kelengkapan Bendahara JKN H.B5.5 drg. Ni Ketut Seriasih, Ni

2019 Dokumen Penanggung Jawab Wayan Sekarmiasih, A.
Md.Keb,

5 19 Oktober Evaluasi Kelengkapan Ruang Rawat H.C12.5 Ni Wayan Sekarmiasih, A.

2019 Dokumen Penanggung Jawab Inap Md.Keb, Made Yuliantini,
A.Md. Keb,

6 19 Oktober Evaluasi Kelengkapan Pustu Mundeh H.F4.28 Ni Wayan Sekarmiasih, A.

2019 Dokumen Penanggung Jawab Md.Keb, Ni Nyoman Riasih,
S.St. Keb

Mengetahui Lalanglinggah, 5 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Ketua Tim Audit Internal

dr. Wayan Arya Putra Manuaba drg. Ni Ketut Seriasih

NIP. 19721107 200501 1 008 NIP. 19660126 200604 2 001