Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 17/01/2020

Kode Rumah Sakit : 3215134 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS IZZA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001453033304 Nomor SEP : 0131R0020120V003513


Nomor Rekam Medis : 061266 Tanggal Masuk : 17/01/2020
Umur Tahun : 19 Tanggal Keluar : 17/01/2020
Umur Hari : 7293 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 29/01/2000 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : K75.9 Inflammatory liver disease, unspecified

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-01-22 16:56:07 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai