UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. (031) 5020251, 5030252, 5030253. Ext. 123 Fax (031)
5022472 website :http://www.fk.ac.id email : imfo@fk unair.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

GIIIP1011 40-41 MINGGU THIU + LETKEP + INPARTUKALA 1 FASE AKTIF DENGAN
POSTDATE + RIWAYAT KPP ≤ 12 JAM
DI RUANG VK RSUD DR. M. SOEWANDHI SURABAYA

No. RM : 166xxx
Tanggal MKB : 26-3-2019 pukul 05.40 WIB
Tanggal pengkajian : 26-3-2019 pukul 07.15 WIB
Oleh : Nur Atikah Yuliani

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. B
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Batak
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gadukan Utara, Surabaya
2. Alasan datang
Datang sendiri ke IGD RSUD Dr. M. Soewandhi dengan diagnosa GIIIP10I1UK 40/41 minggu
THIU, presentasi kepala dengan postdate + postdate + riwayat KPP ≤ 12 jam
3. Keluhan utama
Kenceng-kenceng mulai dirasakan sejak pukul 03.00 WIB. Keluar cairan merembes sekitar
pukul 03.30 WIB
4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 13-06-2018
HPL : 20-03-2019
Siklus haid : teratur, 28-30 hari
UK : 40-41 minggu
Riwayat keputihan : Selama hamil sering mengalami keputihan berlebih, tidak gatal, tidak berbau
5. Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Suami Hamil KB
UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit JK BB (gr) H/M Pylt ASI
ke ke
9 Tidak Tid
1 1 Tidak ada Bidan Spontan PMB
Suntik
L 2800 8 th ak 1 th
bln ada 3 bulan
ada
1 2 HAMIL INI

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC 1x di Bidan, 2x di puskesmas saat UK 39-40 minggu, ibu periksa ke puskesmas,
kemudian dirujuk ke RSUD dr.M.Soewandhie atas indikasi plasenta previa marginalis dan Hb 11,8
gr/dL. ANC 1x di Poli Hamil RSUD dr.M.Soewandhie. Tidak ada riwayat KPP,riwayat postdate
maupun kelainan letak palsenta pada kehamilan sebelumnya.
 Tidak pernah ada riwayat pedarahan dan komplikasi dalam kehamilan ini. Ibu mengkonsumsi
vitamin berupa fe, kalk, vitamin B complex. UK 40-41 minggu, ibu datang sendiri ke IGD dengan
dengan GIIP1001UK 40/41 minggu janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala + postdate +
KPP ≤12 jam.
7. Riwayat kesehatan
Tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit hipertensi, jantung, diabetes, asma, TBC, ginjal,
hepatitis, riwayat kehamilan kembar, IMS dan HIV/AIDS.
8. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah kandung memiliki penyakit hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
hipertensi, diabetes, asma, TBC, ginjal, hepatitis, kehamilan kembar, IMS dan HIV/AIDS.
9. Data fungsional kesehatan
1) Nutrisi
Terakhir makan pagi jam 06.00 WIB dengan porsi 1/2 piring nasi, telur, sayur dan tahu habis.
Terakhir minum jam 06.10 sebanyak 1/3 botol air minum (±200 cc).
2) Eliminasi
Tidak ada keluhan terkait BAK dan BAB. Terakhir BAK spontan pada jam 06.30 WIB dan BAB
terakhir 25-03-2019 pagi jam 05.30 WIB.
3) Istirahat
Selama di RS ibu belum tidur, sejak masuk VK tidak turun dari bed
10. Pola psikososial budaya
Menikah satu kali selama 9 tahun, usia menikah 19 tahun. Kehamilan ini merupakan
kehamilan yang direncanakan, suami dan keluarga mengharapkan kehamilan ini. Tidak ada budaya
keluarga yang merugikan saat hamil dan bersalin seperti pantangan makanan. Tidak ada kebiasaan
ibu seperti merokok tetapi suami merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat terlarang. Tidak
pernah minum jamu selama kehamilan dan persalinan. Tidak memiliki hewan peliharaan.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
d. Antropometri
BB sekarang : 65 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 153 cm
IMT sebelum hamil : 21,4 kg/m2
IMT sekarang : 27,7 kg/m2

2. Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak pucat, tidak oedem, konjungtiva merah muda, sklera putih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
 Payudara : puting susu menonjol, tidak ada massa abnormal, kolostrum belum keluar.
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi.
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba lunak bulat, lunak, tidak melenting pada
bagian di fundus.
Leopold II : bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin dan bagian kanan teraba
seperti papan, keras memanjang.
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : divergen
Palpasi WHO : penurunan kepala 3/5
DJJ : 139 x/ menit
His : 4x40 detik/10 menit
TFU Mc Donald : 29 cm
TBJ : (29-11)x155=2790 gram
Genetalia : keluar lendir darah, vulva tidak bengkak, tidak terdapat kelainan pada
daerah vulva.
VT : Ø7cm, effecement 75%, konsistensi lunak, presentasi kepala, UUK kiri
depan, penurunan kepala Hodge II, ketuban(-) hijau encer.
Ekstremitas : kaki dan tangan tidak oedema, terpasang infus RL ±350 cc di tangan kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12-11-2018 di PKM
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,8 g/dl 12,8-16,8
Golongan darah O+
GDA 89 gr/dL
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
HbSAg Non Reaktif Non Reaktif
PITC Non Reaktif Non Reaktif
HIV/AIDS Non Reaktif Non Reaktif
Tgl 20/03/2019 dilakukan USG, hasil: letak plasenta corpus anterior
4. Data Rekam Medis
Tgl 26/03/209 jam 05.30 WIB datang ke IGD. Hasil pemeriksaan: TD: 120/80 mmHG, N: 79x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36,50C. Tes lakmus (+)
Diagnosa: UK 40-41 minggu, ibu datang sendiri ke IGD dengan dengan GIIP1001UK 40/41 minggu
janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala + postdate + KPP ≤12 jam.
Dilakukan pemeriksaan NST, diberikan infus RL 500 cc, diberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/IV,
dipindahkan ke VK

C. Analisis
GIIP1001UK 40/41 minggu janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala, inpartukala I fase aktif
dengan postdate + riwayat KPP ≤ 12 jam

D. Penatalaksanaan
Tgl/Jam Penatalaksanaan Pelaksana
26/03/19 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, pasien mengerti. Bidan VK+
07.20 Atikah
 07.30 2. Memberikan HE tentang keluhan kenceng-kenceng semakin sering
merupakan hal yang wajar terjadi saat menjelang persalinan dan
mengajarkan ibu tentang teknik relaksasi nafas untuk mengurangi rasa
nyeri, ibu dapat mengikuti dengan benar.
07.35 3. Memberikan motivasi dalam persiapan persalinan, ibu mengerti. Atikah
4. Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam saat ada kontraksi, ibu
melakukan
07.40 5. Memfasilitasi posisi nyaman, ibu miring kiri
6. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi, ibu minum setengah gelas air putih.
07.45 7. Melakukan kolaborasi dengan dr,Sp.OG, advis:
Bidan VK+
- Observasi CHPB
Atikah
- Evaluasi 2 jam pro spontan B

KALA II
Tanggal : 26-03-2019 Pukul : 08.00WIB
S : Ibu ingin mengejan.
O : Keadaan umum : baik kesadaran: compos mentis
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba lunak bulat, lunak, tidak
melenting pada bagian di fundus.
Leopold II : bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin dan bagian
kanan teraba seperti papan, keras memanjang.
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras dan tidak dapat
digoyangkan.
Leopold 4 : Divergen, penurunan kepala 0/5
VT : Ø 10cm, efficement 100%, letkep, UUK kanan depan, penurunan kepala H
IV, ketuban (-) warna hijau encer
DJJ : 143x/menit
A : GIIP1001 UK 40/41 minggu janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala, inpartu kala II dengan
postdate + riwayat KPP ≤ 12 jam
P :
Tgl/ Penatalaksaan Pelaksana
Jam
26/03/ 1. Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan Bidan VK
2019 akan dilakukan pertolongan persalinan, ibu memahami hasil pemeriksaan.
08.00 2. Memfasilitasi pendamping persalinan, suami bersedia. Bidan VK
3. Membimbing ibu posisi meneran, keluarga membantu memposisikan ibu Bidan VK +
dengan nyaman Atikah
4. Mempersiapkan diri memakai APD (apron, handscoon steril, kacamata Bidan VK +
dan sepatu boots). Atikah
5. Mempersiapkan partus set. Atikah
08.10 6. Membimbing ibu teknik meneran, ibu meneran efektif setiap ada his. Atikah
7. Melakukan pertolongan persalinan : Atikah
a. Memimpin ibu untuk mengejan pada saat ada his, beristirahat pada
saat tidak ada his dan melakukan observasi DJJ.
b. Menahan perineum pada saat kepala bayi crowning.
c. Mengecek lilitan tali pusat, tidak ada lilitan, tali pusat longgar.
d. Melahirkan bahu bayi dengan biparietal, dan melakukan sanggah
susur, bayi lahir.
jam 08.45 WIB bayi lahir spontan, menangis keras, gerakan aktif,
jenis kelamin perempuan
8. Meletakkan bayi diatas perut ibu
KALA III
Tanggal : 26-03-2019 Pukul : 08.46 WIB
S : Perut terasa mules
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TFU setinggi pusat. Kontraksi uterus keras. Tidak ada janin kedua
Tali pusat menjulur keluar dari jalan lahir.
A : P2002 inpartu kala III
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
08.47 1. Menginformasikan pada ibu bahwa akan disuntik oksitosin dan dilakukan
tindakan pertolongan untuk melahirkan plasenta, ibu mengerti dan bersedia
2. Melakukan injeksi oksitosin di paha sebelah kanan, telah disuntikkan injeksi
oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian lateral.
08.48 3. Melakukan penjepitan tali pusat 2-3 cm dengan umbilical cord dan klem tali
pusat pada ± 2 cm distal dari umbilical cord kemudian melakukan Atikah
pemotongan tali pusat.
4. Melakukan IMD, menutup kepala dan tubuh bayi dengan kain kering
08.49 5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, terdapat tanda pelepasan
plasenta dan plasenta lahir pukul 08.50 WIB.
6. Melakukan massase fundus uteri (15 detik), kontraksi uterus keras, TFU 1
jari dibawah pusat

KALA IV
Tanggal : 26-03-2019 Pukul : 08.55WIB
S : ibu merasa lega bayi dan plasenta sudah lahir
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 22x/menit
TFU 2 jari di bawah pusat. Kontraksi uterus keras. Urine ±100 cc
Ruptur pada kulit perineum, plasenta lengkap, tidak ada perdarahan aktif
A : P2002 inpartu kala IV + ruptur perineu grade I
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
08.55 1. Menjelaskan bahwa saat ini ibu sudah memasuki pasca salin Atikah
2. Mengajari ibu untuk meraba kontraksi uterus yang baik dan mengajari ibu Atikah
untuk memassase uterus
3. Mengganti underpad steril, underpad steril baru telah dipasang. Bidan VK
4. Melakukan hecting, laserasi dijahit jelujur subkutis +
Atikah
5. Mengukur perdarahan. Perdarahan 200 cc Atikah
6. Memfasilitasi personal hygiene ibu dengan membantu membersihkan ibu Atikah
dan lingkungan di sekitar ibu, ibu sudah ganti baju, berbaring dengan
diberikan alas underpad
7. Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai, alat sudah direndam dalam Atikah
larutan klorin 0,5% dan dicuci bersih.
09.00 8. Melakukan pemantauan 2 jam post partum. Atikah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 26-03-2019 Pukul : 11.00 WIB

S : Perut mules.
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 115/68mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5oC
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
Kandung kemih kosong. Perdarahan total (kala III dan IV) ±250 cc. Tidak ada fluxus aktif.
A : P2002 post partum spontan 2 jam fisioligis
P :
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
11.05 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengerti.
11.10 2. Memfasilitasi kebutuhan personal hygiene ibu dengan mengganti
underpad dengan pembalut.
11.15 3. Memotivasi ibu untuk mobilisasi belajar duduk dan turun dari Bidan VK &Atikah
tempat tidur, ibu sudah bisa turun dari tempat tidur.
11.40 4. Memfasilitasi kebutuhan eliminasi, ibu BAK di kamar mandi.
11.50 5. Memberikan health education tentang personal hygiene dan
perawatan luka jahitan, ibu mengerti.
12.30 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG berupa advise terapi
asam mefenamat 3x500 mg, hemafort 1x1, amoxilin 3x500 dan Bidan VK & Atikah
advise pro pindah ke ruang nifas (Ruang Edelweis).

Surabaya, 2019
Mahasiswa

Nur Atikah Yuliani

011813243099
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Ruang Bersalin
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD dr. M. Soewandhi Surabaya

Andriyanti, S.Keb,Bd., Sri Wahyuni S.ST

NIP. 199001 102016077201 NIP. 198111302005012008