LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :....................................
NPA IDI :....................................
No. Sertifikat :....................................
Periode Sertifikat Kompetensi :....................................
No. STR :....................................
Periode STR :....................................

A KINERJA PEMBELAJARAN
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
urut dari tahun termuda
1

TOTAL SKP

A.2. Penilaian untuk kegiatan pelatihan / workshop/lokakarya/penataran

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
urut dari tahun termuda
1

TOTAL SKP

A.3 Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah/seminar/simposium

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
urut dari tahun termuda
1

TOTAL SKP

A.4. Penilaian untuk kegiatan Jurnal klub.

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

B. KINERJA PROFESIONAL
No Urut
NO Nama Periode Tempat Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Kegiatan Praktek Bukt Bukt SKP
Menangani pasien TH I Laporan MAX
non intervensi TH II kegiatan 24/TH
B1 TH III
TH IV
TH V
 Menangani pasien TH I Laporan MAX
intervensi TH II kegiatan 10/TH
B2 TH III
TH IV
TH V
Melakukan TH I Laporan MAX
tndakan Diagnostk TH II kegiatan 10/TH
B3 TH III
TH IV
TH V
TOTAL SKP

B.4 Melakukan tinjauan kasus dan kajian mitra bestari (peer Review)
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

B.5 Melakukan penyuluhan edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

B.6 Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang di akui IDI
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

B.7 Terlibat dalam pokja/panitia Khusus/Komite Medik

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

C. KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT

C.1 Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

C.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

 No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

D. PUBLIKASI ILMIAH POPULER

D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

D.2 Kegiatan Penulisan Populer

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

E. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU

E.1 Kegiatan Penelitian
No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

E.2 Kegiatan Mengajar

No Urut
No Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Dokumen Nilai
Kegiatan Bukt Bukt SKP
1

TOTAL SKP

RANGKUMAN PENILAIAN P2KB

NAMA:

Ranah Pembelajaran 0 SKP

Ranah Profesional 0 SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi 0 SKP
Ranah Publikasi Ilmiah 0 SKP
Ranah Pengembangan Ilmu 0 SKP

TOTAL 0 SKP
Sleman, 20..

(………………………………………..)
Verifikator