ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN
GANGGUAN SKIZOFRENIA: ISOLASI SOSIL DI RUANG
MERPATI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Aprillia Nurarifah 191FK04005

Arfan Husid 191FK04006
Ayu Utami Dewi 191FK04008
Dessy Trisagita 191FK04011
Fitri Khoirunnisa 191FK04019
Eneng Yeti M 191FK04016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2019
 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb ….

Puji Syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan

pendahuluan ini yang berjudul “ Skizofrenia “. Penyelesaian laporan ini merupakan

salah satu persyaratan dalam menyelesaikan salah satu tugas program profesi ners pada

stase keperawatan jiwa Tahun 2019. Saya menyadari dalam pembuatan laporan ini

dapat terlaksana dengan baik berkat bantuan, perhatian dan pengertian serta motivasi

dari berbagai pihak. Maka dari itu, penyusun mengucapkan terimakasih kepada :

1. H. Mulyana, S.H.,M.Pd.,M.HKes., Selaku Ketua Yayasan Adhi Guna Kencana

Bandung

2. Rd. Siti Jundiah, S.Kp.,M.Kep Selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Bhakti Kencana Bandung

3. Lia Nurlianawati. S.Kep.,Ners.,M.Kep Selaku Ketua Program Studi Fakultas

Keperawatan Universitas Bhakti Kencana.

4. Imam Abidin S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Stase Keperawatan Jiwa

5. Rizki Muliani, S.Kep.,Ners.,MM, selaku dosen pembimbing dalam menyusun

laporan ini yang telah banyak membantu dan memberi masukan serta

membimbing peneliti dengan sabar dan ketulusannya.

6. selaku dosen pembimbing dalam menyusun laporan ini yang telah banyak

membantu dan memberi masukan serta membimbing peneliti dengan sabar dan

ketulusannya.
 7. Julforman., S.Kep., Ns selaku pembimbing lapangan di Rumah Sakit Jiwa

provinsi Jawa Barat.

Penyusun menyadari dalam pembuatan laporan ini terdapat banyak kekurangan

dan ketidaksempurnaan.. Akhir kata semoga Allah membalas seluruh jasa, budi baik

serta melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada kita semua.

Cisarua, 02 Desember 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata pengantar........................................................................................... i
Daftar Isi ..................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan
1.1. Latar belakang ...............................................................................1
1.2. Rumusan masalah...........................................................................2
1.3. Tujuan.............................................................................................2
BAB II Pembahasan
2.1 Skizofrenia .....................................................................................3
2.1.1 Pengertian Skizofrenia .....................................................3
2.1.2 Simtom Klinis Skizofrenia ...............................................3
2.1.3 Etiologi Skizofrenia ..........................................................4
2.1.4 Terapi Skizofrenia ............................................................4

2.2 Isolasi sosial ....................................................................................5

2.2.1 Definisi Isolasi Sosial .......................................................5
2.2.2 Penyebab ...........................................................................5
2.2.3 Rengtang Respon ..............................................................6
2.2.4 Tanda dan gejala ...............................................................7
2.2.5 Mekanisme Koping ...........................................................7
2.2.6 Penatalaksanaan ................................................................8
2.2.7 Kemungkinan data fokus pengkajian ................................8
2.3 Halusinasi .......................................................................................12
2.3.1 Definisi .............................................................................12
2.3.2 Etiologi .............................................................................12
2.3.3 Jenis-jenis halusinasi ........................................................13
2.3.4 Proses terjadi masalah .......................................................14
2.3.5 Tanda gejala ......................................................................15
2.3.6 Akibat halusinasi ..............................................................16
2.3.7 Mekanisme koping penderita gangguan halusinasi ..........16
 2.3.8 Penatalaksanaan ................................................................16
2.3.9 Kemungkinan data fokus pengkajian ................................17
2.4 Resiko Perilaku kekerasan
2.4.1 Pengertian .........................................................................21
2.4.2 Tanda dan gejala ...............................................................22
2.4.3 Etiologi ............................................................................. 22
2.4.4 Mekanisme Koping ...........................................................23
2.4.5 Sumber koping ..................................................................23
2.5 Defisit Perawatan Diri ...................................................................33
2.5.1 Definisi .............................................................................33
2.5.2 Penyebab ...........................................................................33
2.5.3 Jenis-jenis Perawatan Diri ................................................34
2.5.4 Tanda dan gejala ...............................................................34
2.5.5 Rengtang Respon ..............................................................35
BAB III Asuhan Keperawatan .................................................................42
3.1 Asuhan Keperawatan .....................................................................42
BAB IV Pembahasan ................................................................................74
4.1 Pembahasan ...................................................................................74
BAB V Penutupan .....................................................................................87

Daftar Pustaka
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gangguan jiwa merupakan manifestasi klinis dari bentuk penyimpangan
perilaku akibat adanya distrosi emosi sehingga ditemukan ketidakwajaran dalam
bertingkah laku. Gangguan jiwa berat ada tiga macam yaitu Schizofrenia,
gangguan bipolar dan psikosis akut. Dengan Schizofrenia yang paling dominan
yaitu sejumlah 1% hingga 3% warga dunia (Nasir & Muhith, 2011). Skizofrenia
adalah gangguan multifaktorial perkembangan saraf yang dipengaruhi oleh
faktor genetik dan lingkungan serta ditandai dengan gejala positif, negatif dan
kognitif. Gejala psikotik ditandai oleh abnormalitas dalam bentuk dan isi pikiran,
persepsi, dan emosi serta perilaku. Gejala yang dapat diamati pada pasien
skizofrenia adalah penampilan dan perilaku umum, gangguan pembicaraan,
gangguan perilaku, gangguan afek, gangguan persepsi, dan gangguan pikiran.
Gejala kognitif sering mendahului terjadinya psikosis. Gejala positif (nyata)
meliputi waham, halusinasi, gaduh gelisah, perilaku aneh, sikap bermusuhan dan
gangguan berpikir formal. Gejala negatif (samar) meliputi sulit memulai
pembicaraan, efek datar, berkurangnya motivasi, berkurangnya atensi, pasif,
apatis dan penarikan diri secara sosial dan rasa tak nyaman (Videbeck, 2008).
Pasien dengan skizofrenia cenderung menarik diri secara sosial (Maramis,
2009).
Data dari Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2013 menunjukan 1,7 jiwa
atau 1-2 orang dari 1.000 warga di Indonesia. Jumlah ini cukup besar, artinya
50 juta atau sekitar 25 % dari jumlah penduduk indonesia mengalami gangguan
kesehatan jiwa. Salah satu gejala negatif dari skizofrenia sendiri adalah dapat
menyebabkan klien mengalami gangguan fungsi sosial dan isolasi sosial:
menarik diri. Kasus pasien gangguan jiwa yang mengalmi gejala isolasi sosial
sendiri tergolong tinggi yaitu 72 % (Maramis, 2009). Jadi dapat disimpulkan
bahwa gejaa terbanyak dari pasien skizofrenia adalah isolasi sosial: menarik
diri sebagai akibat kerusakan afektif kognitif klien.

5
 Isolasi sosial sebagai salah satu gejala negatif pada skizofrenia dimana
klien menghindari diri dari orang lain agar pengalaman yang tidak
menyenangkan dalam berhubungan dengan orang lain tidak terulang lagi.
Klien akan mengalami penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu
berinteraksi sosial dengan orang lain disekitarnya. Perasaan ditolak, tidak
diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan
orang lain akan dirasakan oleh klien dengan isolasi sosial (Yosep, 2014).
Berdasarkan data di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat sebagai
pusat rujukan jiwa di Provinsi Jawa Barat menunjukkan mayoritas pasien-
pasien yang berkunjung adalah gangguan jiwa berat skizofrenia.

1.2 Rumusan Masalah

“ Bagaiman Asuhan Keperawatan pada Ny. I dengan Skizofrenia (Isolasi Sosial) di
Ruang Merpati Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat?”

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan pada Ny. I dengan Skizofrenia (isolasi
social) di Ruang Merpati Rumah Sakit Jiwa Provinsi jawa barat
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui Konsep Skizofrenia
2. Mengetahui konsep auhan keperawatan pada klien dengan skizofrenia

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Skizofrenia
2.1.1 Pengertian Skizofrenia
Skizofrenia merupakan gangguan kejiwaan dan kondisi medis yang
mempengaruhi fungsi otak manusia, mempengaruhi fungsi normal
kognitif, mempengaruhi emosional dan tingkah laku (Depkes RI, 2015).
Skizofrenia berasal dari kata Yunani yang bermakna schizo artinya
terbagi, terpecah dan phrenia artinya pikiran. Jadi pikirannya terbagi atau
terpecah. (Rudyanto, 2017).
2.1.2 Simtom Klinis Skizofrenia
1. Delusi (waham)
Waham (delusi), yaitu keyakinan yang berlawanan dengan
kenyataan, semacam itu merupakan simtom-simtom positif yang
umum pada skizofrenia. Waham memiliki bentuk lain. Ada beberapa
jenis delusi, yaitu:
a. Grandeur (waham kebesaran)
Pasien yakin bahwa mereka adalah seseorang yang sangat luar
biasa, misalnya seorang artis terkenal, atau seorang nabi atau
merasa diri sebagai Tuhan.
b. Guilt (waham rasa bersalah)
Pasien merasa bahwa mereka telah melakukan dosa yang sangat
besar.
c. Waham penyakit
Pasien yakin bahwa mereka mengalami penyakit yang sangat
serius.
2. Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang salah dimana tidak
terdapat stimulus sensorik yang berkaitan dengannya. Halusinasi
dapat berwujud penginderaan kelima indera yang keliru, tetapi yang

7
 paling sering adalah halusinasi dengar (auditory) dan halusinasi
penglihatan (visual).

2.1.3 Etiologi Skizofrenia

1. Keturunan
Menurut hukum Mendel skizofrenia diturunkan melalui genetik
yang resesif (Lumbantobing, 2017).
2. Gangguan anatomic
Dicurigai ada beberapa bangunan anatomi di otak berperan yaitu:
Pemeriksaan MRI menunjukan hilangnya atau 9 berkurangnya
neuron dilobus temporal (Lumbantobing, 2017).
3. Biokimiawi
Saat ini didapat hipotese yang mengemukan adanya peranan
dopamine, kateklolamin, norepinefrin (Lumbantobing, 2017).

2.1.4 Terapi Skizofrenia

1. Penanganan Biologis
a. Terapi Kejut dan Psychosurgery
Suatu proses pembedahan yang membuang bagian-bagian yang
menghubungkan lobus frontalis dengan pusat otak bagian bawah.
b. Terapi Somatik (Medikamentosa)
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia
disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi,
delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia.
Terdapat 3 kategori obat antipsikotik yang dikenal saat ini, yaitu
antipsikotik konvensional, newer atypical antipsycotics, dan
Clozaril (Clozapine).

2. Penanganan psikologis

8
 a. Terapi Psikodinamika
Terapi personal yang membantu pasien beradaptasi secara lebih
efektif terhadap stres dan membantu mereka membangun
keterampilan sosial, seperti mempelajari bagaimana menghadapi
kritik dari orang lain.
b. Terapi berorintasi-keluarga
Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga
adalah efektif dalam menurunkan relaps.
c. Terapi kelompok
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada
rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi
kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan
rasa persatuan, dan bagi pasien skizofrenia.

2.2 Isolasi Sosial

2.2.1 Definisi Isolasi Sosial
Isolasi sosial adalah suatu gangguan hubungan interpersonal yang
terjadi akibat adanya kepribadian yang tidak fleksibel yang menimbulkan
perilaku maladaptif dan mengganggu fungsi seseorang dalam hubungan
sosial (Depkes RI, 2010).
2.2.2 Penyebab
Menurut Stuart dan Sundeen (2007), belum ada suatu kesimpulan
yang spesifik tentang penyebab gangguan yang mempengaruhi hubungan
interpersonal. Faktor yang mungkin mempengaruhi antara lain yaitu:
1. Faktor predisposisi
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan isolasi sosial adalah:
a. Faktor perkembangan
Kurangnya stimulasi, kasih sayang, perhatian, dan
kehangatan dari ibu/pengasuh pada bayi akan memberikan rasa
tidak aman yang dapat 2 menghambat terbentuknya rasa percaya

9
 diri dan dapat mengembangkan tingkah laku curiga pada orang
lain maupun lingkungan di kemudian hari.
b. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan
merupakan faktor pendukung terjadinya gangguan berhubungan.
Dapat juga disebabkan oleh karena norma-norma yang salah
yang dianut oleh satu keluarga, seperti anggota tidak produktif
diasingkan dari lingkungan sosial.

2. Faktor presipitasi
Stresor presipitasi terjadinya isolasi sosial dapat ditimbulkan oleh
faktor internal maupun eksternal meliputi:
a. Stresor sosial budaya
Stresor sosial budaya dapat memicu kesulitan dalam
berhubungan seperti perceraian, berpisah dengan orang yang
dicintai, kesepian karena ditinggal jauh, dirawat di rumah sakit
atau dipenjara.
b. Stresor psikologi
Tingkat kecemasan yang berat akan menyebabkan menurunnya
kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain.
(Damaiyanti, 2012: 79).
2.2.3 Rentang respon
Respon adaptif adalah respon individu dalam penyelesaian masalah
yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya
lingkungannya yang umum berlaku dan lazim dilakukan oleh semua
orang.. respon ini meliputi:
1. Solitude (menyendiri) adalah respon yang dibutuhkan seseorang
untuk merenungkan apa yang telah dilakukan di lingkungan
sosialnya juga suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan
langkah-langkah selanjutnya.

10
 2. Otonomi adalah kemampuan individu dalam menentukan dan
menyampaikan ide, pikiran, perasaan dalam berhubungan sosial.
3. Mutualisme (bekerja sama) adalah suatu kondisi dalam hubungan
interpersonal dimana individu mampu untuk saling memberi dan
menerima.
4. Interdependen (saling ketergantungan) adalah suatu hubungan saling
tergantung antara individu dengan orang lain dalam rangka membina
hubungan interpersonal.

2.2.4 Tanda dan gejala

1. Gejala subjektif
a. Klien menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang
lain
b. Klien merasa bosan
c. Klien tidak mampu berkonsentrasi dan membuat keputusan
d. Klien merasa tidak berguna
2. Gejala objektif
a. Menjawab pertanyaan dengan singkat, yaitu “ya” atau “tidak”
dengan pelan
b. Respon verbal kurang dan sangat singkat atau tidak ada
c. Menyendiri dalam ruangan, sering melamun
d. Mondar-mandir atau sikap mematung (Trimelia, 2011)
2.2.5 Mekanisme koping
a. Regresi adalah mundur ke masa perkembangan yang telah lain.
b. Represi adalah perasaan-perasaan dan pikiran pikiran yang tidak
dapat diterima secara sadar dibendung supaya jangan tiba di
kesadaran.
c. Isolasi adalah mekanisme mental tidak sadar yang mengakibatkan
timbulnya kegagalan defensif dalam menghubungkan perilaku
dengan motivasi atau bertentangan antara sikap dan perilaku.

11
2.2.6 Penatalaksanaan
1. Electro Convulsive Therapy (ECT) adalah suatu jenis pengobatan
dimana arus listrik digunakan pada otak dengan menggunakan 2
elektrode yang ditempatkan dibagian temporal kepala (pelipis kiri
dan kanan). Respon bangkitan listriknya di otak menyebabkan
terjadinya perubahan faal dan biokimia dalam otak.
2. Psikoterapi Membutuhkan waktu yang cukup lama dan merupakan
bagian penting dalam proses terapeutik , upaya dalam psikoterapi ini
meliputi: memberikan rasa aman dan tenang, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, bersifat empati, menerima pasien apa
adanya, memotivasi pasien untuk dapat mengungkapkan perasaannya
secara verbal, bersikap ramah, sopan, dan jujur kepada pasien.

2.2.7 KEMUNGKINAN DATA FOKUS PENGKAJIAN

1. Fokus pengkajian pada isolasi sosial yaitu pada psikososial yakni
Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
2. MASALAH KEPERAWATAN
a. Isolasi sosial
b. Harga diri rendah kronis
c. Defisit perawatan diri
d. Gangguan persepsi sensori : halusinasi

3. Analisa Data

12
 Data Masalah
Data subyektif : Isolasi social
- Klien mengatakan malas
berinteraksi dengan orang lain.
- Klien mengatakan merasa ditolak.
- Klien mengatkan merasa tidak
berguna.
Data obyektif :
- Menyendiri
- Kontak mata kurang
- Klien banyak diam dan tidak mau
bicara.

4. Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Rencana Tindakan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Isolasi sosial Pasien mampu berinteraksi SP 1
dengan orang lain. - Identifikasi dan - Untuk
diskusikan dengan mengetahui
Kriteria evaluasi : klien penyebab dari penyebab dari
Setelah ….x klien mampu : isolasi sosial yang isolasi sosial
- Menyadari penyebab dialami. klien.
dari isolasi sosial yang  Siapa yang satu
dialaminya rumah dengan
- Berkenalan pasien ?
 Siapa yang dekat
dengan pasien ?

13
  Siapa yang tidak - Untuk
dekat dengan mengetahui
pasien ? tentang
- Diskusikan dengan keuntungan dan
klien keuntungan dan kerugian dari
kerugian dari berinteraksi
berinteraksi dengan dengan klien
orang lain. menurut
pendapat klien.
- Latih klien - Agar klien dapat
berkenalan. mulai
berinterkasi
- Masukan dalam dengan orang
jadwal harian klien. lain.
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien
Pasien mampu berinteraksi SP 2 - Untuk
dengan orang lain. - Evaluasi latihan mengetahui
sebelumnya (SP 1) bagaimana
Kriteria evaluasi : - Latih klien untuk perkembangan
Setelah ….x klien mampu : berhubungan sosial kegiatan
- Menyebutkan kegiatan secara bertahap sebelumnya
yang sudah dilakukan (dengan 1 orang lain - Agar Pasien
sebelumnya yang baru). dapat
- Berkenalan dengan 1 menghilangkan
orang - Masukan dalam masalah isolasi
jadwal harian klien sosialnya dan
dapat

14
 berinteraksi
dengan baik
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien
Pasien mampu berinteraksi SP 3
dengan orang lain. - Evaluasi latihan - Untuk
sebelumnya (SP 1,2) mengetahui
Kriteria evaluasi : bagaimana
Setelah ….x klien mampu : respon dan
- Menyebutkan kegiatan - Latih klien perkembangan
yang sudah dilakukan berhubungan sosial atas kegiatan
sebelumnya dengan 2 orang atau yang telah
- Berkenalan/berhubungan lebih. dilakukan
dengan 2 orang atau sebelumnya
lebih - Masukan dalam - Agar Pasien
jadwal harian klien. dapat
berinteraksi
dengan orang
lain tidak
hanya 1 orang
tetapi banyak
orang
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien
2.3 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

15
2.3.1 Definisi
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau persepsi sensori yang tidak
sesuai dengan kenyataan seperti melihat bayangan atau suara suara yang
sebenarnya tidak ada.(Yudi hartono;2012;107)
2.3.2. Etiologi
Gangguan halusinasi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti
(Biologis,Psikologis dan sosial).
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak dapat menimbulkan
gangguan seperti:
a. Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal,temporal
dan citim limbik .Gejala yang mungkin timbul adalah hambatan
dalam belajar,daya ingat dan berbicara
b. Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,perinatal
neonatus dan kanak kanak
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis diri klien,sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi ganguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam hidup klien. Penolakan dapat dirasakan dari
keluarga,pengasuh atau teman yang bersikap dingin,cemas,tidak
peduli atau bahkan terlalu melindungi sedangkan kekerasan dapat bisa
berupa konflik dalam rumah tangga merupakan lingkungan resiko
gangguan orientasi realitas.
3. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas seperti kemiskinan,konflik sosial,budaya,kehidupan
yang terisolir disertai stres yang menumpuk. .(Yudi
hartono;2012;108)

2.3.3. Jenis-Jenis Halusinasi

16
 Beberapa jenis halusinasi ini sering kali menjadi gejala penyakit
tertentu,seperti skizofrenia.Namun terkadang juga dapat disebabkan oleh
penyalahgunaan narkoba ,demam,depresi atau demensia,berikut ini jenis
jenis halusianasi yang mungkin saja mengintai pikiran manusia.
1. Halusinasi Pendengaran (Audio)
Halusinasi yang menunjukan persepsi yang salah dari bunyi,
musik, kebisingan atau suara. Pada penderita skizofrenia gejala
umum adalah mendengarkan suara dua orang atau lebih yang
berbicara pada satu sama lain,ia mendengar suara berupa kritikan
atau komentar tentang dirinya, prilaku atau pikirannya.
2. Halusinasi penglihatan
Sebuah persepsi yang salah pada pandangan. Isi dari halusinasi
dapat berupa apa saja tetapi biasanya orang atau tokoh seperti
manusia Misalnya, seseorang merasa ada orang berdiri di
belakangnya
3. Halusinasi Pengecapan (Gustatorius)
Sebuah persepsi yang salah mengenai rasa. Misalnya seorang
individu mungkin mengeluh telah mengecap rasa logam secara terus
menerus
4. Halusinasi penciuman (Olfaktori)
Halusinasi ini melibatkan berbagai bau yang tidak ada. bau ini
biasanya tidak menyenangkan seperti mau muntah ,urin,feses asap
atau daging busuk .Kondisi ini juga sering disebut sebagai
Phantosmia dan dapat diakibatkan oleh adanya kerusakan saraf di
bagian indra penciuman.
5. Halusinasi sentuhan (Taktil)
Ini adalah sebuah persepsi atau sensasi palsu terhadap sentuhan
atau suatu yang terjadi di dalam atau pada tubuh .Halusinasi
sentuhan ini umumnya merasa seperti ada suatu yang merangkak di
bawah atau pada kulit.
6. Halusinasi somatik

17
 ni mengacu pada saat seseorang mengalami perasaan tubuh
mereka merasakan nyeri yang parah misalnya akibat mutilasi atau
pergeseran sendi.pasien juga melaporkan bahwa ia juga mengalami
penyerahan oleh hewan pada tubuh mereka seperti ular merayap
dalam perut. (Yudi hartono;2012;109).

2.3.4. Proses terjadinya masalah

Tahap halusinasi
1. Sleep desorder
Sleep desorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum
muncul halusinasi
a. Karakteristik : Seseorang merasa banyak masalah,ingin
menghindar dari lingkungan takut diketahui orang lain bahwa
dirinya banyak masalah.
b. Perilaku : Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus
sehingga terbiasa menghayal dan menganggap hayalan awal
sebagai pemecah masalah
2. Comforthing
Comforthing adalah halusinasi tahap menyenangkan. cemas sedang
a. Karakteristik : Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti
cemas,kesepian,rasa bersalah,takut,dan mencoba untuk berfokus
pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan cemas.
b. Perilaku : Klien terkadang tersenyum,tertawa
sendiri,menggerakan bibir tanpa suara,pergerakan mata yang
cepat respon verbal yang lambat,diam dan berkonsentrasi
3. Condeming
Condeming adalah tahap halusinasi menjadi menjijikan : Cemas berat
a. Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan
menakutkan.Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang

18
 presepsikan.Klien mungkin merasa dipermalukan oleh
pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain
b. Perilaku : Ditandai dengan meningkatnya tanda tanda sistem
syaraf otonom akibat ansietas otonom seperti peningkatan denyut
jantung,pernafasan dan tekanan darah,rentang perhatian dengan
lingkungan berkurang dan terkadang asyik dengan pengalaman
sendori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realita.
4. Controling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa :
Cemas berat
a. Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halisinasi dan menyerah pada halusinasi trsebut.
b. Perilaku : Perilaku klien taat pada perintah halusinasi,sulit
berhubungan dengan orang lain,respon perhatian terhadap
lingkungan berkurang,biasanya hanya beberapa detik saja
5. Conquering
Concuering adalah tahap halusinasi panik umumnya menjadi
melebur dalam halusinasi
a. Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika
mengikuti perintah halusinasi.
b. Perilaku : Perilaku panik,resiko tinggi mencederai,bunuh diri atau
membunuh orang lain. (Yudi Hartono ;2012;108).
2.3.5. Tanda gejala
Tanda gejala bagi klien yang mengalami halusinasi adalah sebagai
berikut:
1. Bicara,senyum dan tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengar suara
3. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan yang mistis
4. Tidak dapat memusatkan konsentrasi
5. Sulit membuat keputusan

19
 6. Ketakutan
7. Tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri
8. Banyak keringat(Yudi Hartono ;2012;109)
2.3.6. Akibat Halusinasi
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri,orang
lain dan lingkungan.ini diakibatkan karena klien berada di bawah
halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar
kesadarannya.(Iskandar;2012;56).
2.3.7. Mekanisme Koping penderita gangguan halusinasi
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor: pada halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu
1. With Drawal : Menarik diri dan klien sudah asik dengan pelaman
internalnya
2. Proyeksi : Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang
membingungkan
3. Regresi : Terjadi dalam hubungan sehari hari untuk memproses
masalah dan mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi
cemas(Iskandar;2012;58).
2.3.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara:
1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan ,kepanikan dan ketakutan
pasien akibat halusinasi sebaiknya pada permulaan dilakukan secara
individu dan usahakan terjadi kontak mata jika perlu pasien di sentuh
atau dipegang.
2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang diberikan sehubungan
dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya.pendekatan
sebaiknya secara persuasif tapi nstruktif.perawat harus mengamati
agar obat yang diberikan betul di telanya serta reaksi obat yang
diberikan

20
 3. Memberi aktifitas kepada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan
fisik,misalnya berolahraga,bermain,atau melakukan kegiatan untul
menggali potensi keterampilan dirinya
4. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang
data pasien agar ada kesatuan pendapat kesinambungan dalam asuhan
keperawatan (Budi ana dkk;2011;147).
2.3. 9. Kemungkinan data fokus pengkajian
1. Fokus pengkajian klien dengan kasus halusinasi berada pada status
mental yaitu :
Persepsi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidu
2. MASALAH KEPERAWATAN
a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi.
b. Risiko bunuh diri.
c. Isolasi sosial
3. Analisa Data
Data Masalah
Data subyektif : Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan mendengar Halusinasi
suara bisikan seseorang.
- Klien mengatakan senang dengan
suara-suara tersebut.
Data obyektif :
- Klien tertawa sendiri.
- Klien berbicara sendiri
4. Rencana Tindakan Keperawatan
No Rencana Tindakan

21
 Dx Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan Pasien mampu SP 1
persepsi mengontrol - Bantu pasien - Untuk mengidentifikasi
sensori : halusinasinya. mengenali halusinasi pasien.
Halusinasi halusinasi: isi,
Kriteria evaluasi : waktu terjadinya,
Setelah ….x frekuensi, situasi - Untuk mengontrol halusinasi
pertemuan, pasien pencetus, perasaan yang dialami pasien.
mampu : saat terjadi - Agar menjadi rutinitas wajib
- Mengenali halusinasi. yang perlu dilakukan pasien
halusinasi - Latih mengontrol
yang halusinasi dengan
dialaminya. cara menghardik.
- Mengontrol - Masukkan dalam
halusinasinya kegiatan harian
dengan cara pasien.
menghardik,
Pasien mampu SP 2
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk mengetahui bagaimana
halusinasinya. yang lalu (SP 1) perkembangan kegiatan
sebelumnya
Kriteria evaluasi : - untuk mengontrol halusinasi
Setelah ….x - Latih yang dialami pasien
pertemuan, pasien berbicara/bercakap - Untuk mengetahui koping
mampu : dengan orang lain pasien
- Mengontrol saat halusinasi
halusinasinya muncul.
dengan,

22
 bercakap- - Masukkan dalam
cakap. jadwal kegiatan
harian pasien.
Pasien mampu SP 3
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk mengetahui bagaimana
halusinasinya. yang lalu (SP 1 & respon dan perkembangan atas
2) kegiatan yang telah dilakukan
Kriteria evaluasi : sebelumnya
Setelah ….x - agar pasien tidak berfokus pada
pertemuan, pasien - Latih kegiatan agar halusinasinya.
mampu : halusinasi tidak
- Mengontrol muncul
halusinasinya Tahapannya :
dengan cara  Jelaskan
melakukan pentingnya
kegiatan. aktivitas yang
teratur untuk
mengatasi
halusinasi
 Diskusikan
kegiatan yang
biasa
dilakukan. - Agar menjadi rutinitas wajib
 Latih pasien yang perlu dilakukan pasien
dalam
melakukan
aktivitas.
 Susun jadwal
kegiatan
sehari-hari

23
 sesuai dengan
aktivitas yang
telah dilatih
(dari bangun
pagi-tidur
malam).
- Pantau
pelaksanaan
kegiatan tersebut,
berikan penguatan
pada pasien.
Pasien mampu SP 4 :
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk mengetahui bagaimana
halusinasinya. lalu (SP 1,2,3) respon dan pengembangan atas
kegiatan yang telah dilakukan
Kriteria evaluasi : - Agar Pasien tahu dan kembali
Setelah ….x - Tanyakan mengingat program
pertemuan, pasien program pengobatan apa saja yang akan
mampu : pengobatan. dilakukan
- Mengikuti
program - Agar Pasien dapat memahami
pengobatan pentingnya pengobatan bagi
secara - Jelaskan dirinya.
optimal pentingya - Agar Pasien mengetahui akibat
penggunaan obat dari ketidakaturan dalam
pada gangguan pengobatan
jiwa. - Agar Pasien mengetahui efek
dari putus obat
- Jelaskan akibat - Agar Pasien mengetahui
bila tidak dimana dan bagaimana cara

24
 digunakan sesuai mendapatkan obat atau
program. pengobatan
- Agar Pasien mengetahui
- Jelaskan akibat prosedur pengobatan
putus obat. - Agar Pasien dapat minum obat
secara mandiri dan teratur
- Jelaskan cara - Agar menjadi rutinitas wajib
mendapatkan yang perlu dilakukan dalam
obat/berobat. kehidupan sehari-hari

- Jelaskan
pengobatan (5B).

- Latih pasien
minum obat.

- Masukkan dalam
jadwal harian
pasien.

2.4 Resiko Perilaku Kekerasan

2.4.1 Pengertian
Perilaku kekerasan atau agresif merupakan bentuk perilaku yang
bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis. Marah
tidak memiliki tujuan khusus, tapi lebih merujuk pada suatu perangkat
perasaan – perasaan tertentu yang biasanya disebut dengan perasaan marah
(Dermawan dan Rusdi, 2013)

25
 .
2.4.2 Tanda dan Gejala
Menurut (Fitria, 2010) tanda dan gejala peilaku kekerasan antara lain :
1. Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang
mengatup, wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku.
2. Verbal : mengancam, mengumpat dengan kata – kata kotor, berbicara
dengan nada keras, kasar dn ketus.
3. Perilaku : menyerang orang lain, melukai diri sendiri/oranglain, merusak
lingkungan, amuk/agresif.
4. Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu,
dendam jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin
berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
5. Intelektual : mendominasi cerewet, kasar, berdebat, meremehkan dan
tidak jarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.
6. Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak
bermoral dan kreativitas terhambat.
7. Sosial : menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan dan
sindiran.
8. Perhatian : bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan sosial
2.4.3 Etiologi
Faktor Predisposisi
Yosep & Sutini (2014) mengungkapkan bahwa faktor-faktor yang dapat
mencetuskan perilaku kekerasan seringkali berkaitan dengan :
a) Ekspresi diri, ingin menunjukan eksistensi diri atau simbol solidaritas
seperti dalam sebuah konser, penonton sepak bola, geng sekolah,
perkelahian massal dan sebagainya.
a) Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak
membiasakan dialog untuk memecahkan masalah cenderung melakukan
kekerasan dalam menyelesaikan konflik.
b) Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat dan
alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosinya pada saat

26
 menghadapi rasa frustasi.
c) Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan,
perubahan tahap perkembangan, atau perubahan tahap perkembangan
keluarga.
3.4.4 Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien dapat membantu klien untuk mengembangkan
mekanisme koping yang konstruktif dalam mengekspresikan marahnya.
Mekanisme koping yang umum di gunakan adalah mekanisme pertahanan
ego menurut Yosep (2011), seperti :
1. Displacement
Melepaskan perasaan tertekannya bermusuhan pada objek yang begitu
seperti pada mulanya yang membangkitkan emosi.
2. Proyeksi
Menyalahkan orang lain mengenai keinginan yang tidak baik.
3. Depresi
Menekan perasaan orang lain yang menyakitkan atau konflik ingatan
dari kesadaran yang cenderung memperluas mekanisme ego lainnya.
4. Reaksi formasi
Pembentukan sikap kesadaran dan pola perilaku yang berlawanan
dengan apa yang benar-benar di lakukan orang lain.
2.4.5 Sumber Koping
Menurut Yosep (2011) mengungkapkan bahwa sumber koping dibagai
menjadi 4, yaitu sebagai berikut :
1. Personal Ability meliputi : kemampuan untuk mencari informasi terkait
masalah, kemampuan mengidentifikasi masalah, pertimbangan
alternatife, kemampuan mengungkapkan / konfrontasi perasaan marah.,
tidak semangat untuk menyelesaikan masalah, kemampuan.
2. Sosial Support meliputi : dukungan dari keluarga dan masyarakat,
keterlibatan atau perkumpulan di masyarakat dan pertentangan nilai
budaya

27
 3. Material Assets meliputi : penghasilan yang layak, tidak ada benda atau
barang yang biasa dijadikan asset, tidak mempunyai tabungan untuk
mengantisipasi hidup, tidak mampu menjangkau pelayanan kesehatan.
4. Positive Belief meliputi : distress spiritua, adanya motivasi, penilaian
terhadap pelayanan kesehatan.
I. KEMUNGKINAN DATA FOKUS PENGKAJIAN
Fokus pengkajian untuk perilaku kekerasan adalah
1. Faktor predisposisi
Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ______ th _____th _____th
Aniaya seksual ______ th _____th _____th
Penolakan ______ th _____th _____th
Kekerasan dalam keluarga ______ th _____th _____th
Tindakan criminal ______ th _____th _____th
2. Status mental
a. Aktivitas motoric
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif

b. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] tidak kooperatif [ ] mudah tersinggung
[ ] kontak mata kurang [ ] defensive [ ] curiga

II. MASALAH KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
3. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
4. Harga diri rendah kronis
5. Isolasi sosial
6. Berduka disfungsional
7. Inefektif proses terapi
8. Koping keluarga inefektif

28
 III. ANALISA DATA
Data Masalah
Data subyektif : Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan ada yang
mengejek
- Klien mengatakan mengancam
orang yang telah mengejek
dirinya.
- Klien berbicara keras dan kasar
Data obyektif :
- Agitasi
- Meninju
- Membanting
- Melempar
- Menjauh dari orang lain
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perilaku kekerasan

29
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N Dx Rencana Tindakan
o keperawat
Tujuan Intervensi Rasional
an
1 Perilaku Pasien mampu SP 1 :
kekerasan
mengendalikan - Identifikasi - Agar klien
perilaku dan mengetahui
kekerasan. diskusikan apa
dengan klien penyebab
Kriteria evaluasi : penyebab, dari
Setelah …. x tanda dan perilaku,
pertemuan pasien gejala serta tanda dan
mampu : akibat dari PK gejala serta
- Mengidentifik akibat dari
asi penyebab perilaku
dan tanda - Latih cara kekerasan
perilaku fisik I : tarik yang selama
kekerasan. nafas dalam ini
- Menyebutkan dilakukan
jenis perilaku dan terjadi
kekerasan klien.
yang pernah - Teknik tarik
dilakukan. - Masukan nafas dalam
- Menyebutkan dalam jadwal akan
akibat dari harian klien. menghasilka
perilaku n hormone
kekerasan endorphin,
yang dimana
dilakukan. hormone
- Menyebutkan tersebut
cara akan
mengontrol membuat

30
perilaku seseorang
kekerasan lebih rileks
secara : dan lebih
 Fisik tenang.
 Sosial/ver - Agar
bal menjadi
 Spiritual kegiatan

 Patuh rutin yang

obat bisa
dilakukan
klien jika
gejala tindak
perilaku
kekerasan
mulai
muncul
kembali.
SP 2
- Evaluasi - Untuk
kegiatan yang mengetahui
lalu ( SP 1) apakah
intervensi
- Latih cara sebelumnya
fisik 2 : pukul sudah
bantal/kasur dilakukan
atau belum.
- Agar klien
- Masukan dapat
dalam jadwal melampias
harian pasien. kan

31
 amarahnya
pada benda
yang tidak
akan
menimbulk
an cedera
pada klien.
- Agar
menjadi
kegiatan
rutin yang
bisa
dilakukan
klien jika
gejala
tindak
perilaku
kekerasan
mulai
muncul
kembali.
SP 3
- Evaluasi - Untuk
kegiatan yang mengetahui
lalu ( SP 1,2) apakah
intervensi
- Latih secara sebelumnya
sosial/verbal : sudah
menolak dilakukan
dengan baik, atau belum.

32
 meminta - Agar klien
dengan baik, dapat
mengungkap bersosialisa
kan dengan si dengan
baik. baik dengan
- Masukan orang lain.
dalam jadwal
harian pasien.
- Agar
menjadi
kegiatan
rutin yang
bisa
dilakukan
klien jika
gejala tindak
perilaku
kekerasan
mulai
muncul
kembali.
SP 4
- Evaluasi - Untuk
kegiatan yang mengetahui
lalu ( SP apakah
1,2,3) intervensi
sebelumnya
- Latih cara sudah
spiritual : dilakukan
atau belum.

33
 berdoa, - Melatih
sholat klien
beribadah
dapat
membuat
- Masukkan klien lebih
dalam jadwal tenang, dan
harian pasien dapat
mencurahk
an segala
keluh kesah
pada Tuhan
Yang Maha
Esa
- Agar
menjadi
kegiatan
rutin yang
bisa
dilakukan
klien jika
gejala
- tindak
perilaku
kekerasan
mulai
muncul
kembali.
SP 5

34
 - Evaluasi - Untuk
kegiatan yang mengetahui
lalu ( SP 1,2,3 apakah
& 4) intervensi
sebelumnya
- Latih patuh sudah
obat : dilakukan
 Minum atau belum.
obat - Untuk
secara mensukses
teratur kan
dengan program
prinsip 5 pengobatan
B klien.
 Susun
jadwal
minum
obat - Agar
secara menjadi
teratur kegiatan
- Masukan rutin yang
dalam jadwal bisa
harian pasien. dilakukan
klien jika
gejala
tindak
perilaku
kekerasan
mulai
muncul
kembali.

35
2.5 Defisit Perawatan Diri
2.5.1. Definisi
Defisit perawatan diri merupakan salah satu masalah timbul
pada pasien gangguan jiwa. Pasien gangguan iwa kronis sering
mengalami ketidakpedulian merawat diri. Keadaan ini merupakan gejala
perilaku negatif dan menyebabkan pasien dikucilkan baik dalam
keluarga maupun masyarakat (Yusuf, Rizky & Hanik,2015).
2.5.2. Penyebab
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah :
- Faktor presdiposisi
1. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
2. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri. (Mukhripah & Iskandar,
2012:147 - 148).
- Faktor presipitasi Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan
diri adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau
perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri
(Mukhripah & Iskandar, 2012: 148).
2.5.3. Jenis-jenis Defisit Perawatan Diri
Menurut Nanda (2012),jenis perawatan diri terdiri dari :
1. Defisit perawatan diri : mandi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
mandi/beraktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
berpakaian dan berhias untuk diri sendiri
3. Defisit perawatan diri : makan

36
 Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
makan secara mandiri
4. Defisit perawatan diri : eliminasi / toileting
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri.
2.5.4. Tanda dan Gejala
Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah
sebagai berikut :
1. Mandi/Hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan
badan,memperoleh atau mendapatkan sumber air,mengatur suhu atau
aliran air mandi,mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan
tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi
2. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian ,menanggalkan pakaian,serta memperoleh atau
menukar pakaian.Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk
mengenakan pakaian dalam,memilih pakaian,mengambil pakaian dan
mengenakan sepatu
3. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan,mempersiapkan makanan,melengkapi makanan,mencerna
makanan menurut cara yang diterima masyarakat,serta mencerna cukup
makanan dengan aman
4. Eliminasi
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil,duduk atau bangkit dari jamban,memanipulasi
pakaian untuk toileting,membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan
tepat,dan menyiram toilet atau kamar kecil.
2.5.5. Rentang Respon

37
 Adaptif Maladaptif

Pola perawatan Kadang perawatan tidak melakukan

diri seimbang diri tidak seimbang perawatan diri

Keterangan :
1. Pola perawatan diri seimbang : saat klien mendapatkan stresor dan mampu
untuk berperilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien
seimbang, klien masih melakukan perawatan diri.
2. Kadang perawatan diri kadang tidak : saat klien mendapatkan stresor
kadang kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya.
3. Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan dia tidak peduli
dan tidak bisa melakukan perawatan saat stresor.

I. KEMUNGKINAN DATA FOKUS PENGKAJIAN

Fokus pengkajian defisit perawatan diri berada pada status mental yaitu :
Penampilan
[ ] tidak rapi [ ] penggunaan pakaian tidak [ ] cara berpakaian tidak
sesuai seperti biasa
II. MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
2. Isolasi sosial
III. ANALISA DATA
Data Masalah
Data subyektif : Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan malas mandi
- Klien mengatakan tidak tahu
cara makan yang baik.

38
 - Klien mengatakan tidak tahu
cara dandan yang baik
- Klien mengatakan tidak tahu
cara eliminasi yang baik
Data obyektif :
- Badan kotor
- Dandanan tidak rapi
- Makan berantakan
- BAB/BAK sembarang tempat

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan diri

39
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Dx Rencana Tindakan
o Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Defisit Pasien mampu SP 1
Perawatan melakukan - Identifikasi - Untuk
Diri perawatan diri secara  Kebersihan diri mengidentifikas
mandiri.  Berdandan i perawatn diri
 Makan apa saja yang
Kriteria evaluasi :  BAB/ BAK belum pasien
Setelah … x - Jelaskan terpenuhi
pertemuan pasien pentingnya
mampu : kebersihan diri
- Melakukan - Jelaskan alat dan - Agar pasien
kebersihan diri cara kebersihan mau melakukan
secara mandiri. diri perawatan diri
- Agar pasien
mengetahui alat

- Masukan dalam apa saja yang

jadwal kegiatan diperlukan

pasien untuk
kebersihan dan
diri dan cara
melakukan
kebersihan diri.
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
Pasien

40
Kriteria evaluasi : SP 2
Setelah … x 2.3. 10. Evaluasi - Untuk
pertemuan pasien SP 1 mengetahui
mampu . bagaimana
- Melakukan perkembangan
berhias/berdanda 2.3. 11. Jelaskan kegiatan
n secara baik. pentingnya sebelumnya
berdandan - Agar Pasien
mengetahui
2.3. 12. Latih manfaat dari
cara berdandan berdandan
 Klien laki-laki : - Agar Pasien
berpakaian, bisa melakukan
menyisir perawatan diri
rambut, dengan cara
bercukur berdandan
 Klien wanita :
berpakaian,
menyisir - Agar menjadi
rambut, berhias rutinitas wajib
2.3. 13. Masukan yang perlu
dalam jadwal dilakukan
harian klien pasien
Kriteria evaluasi : SP 3
Setelah … x - Evaluasi SP 1,2 - Untuk
pertemuan pasien mengetahui
mampu : bagaimana
- Melakukan respon dan
makan dengan - Jelaskan cara dan perkembangan
baik. alat makan yang atas kegiatan
benar yang telah

41
  Cara dilakukan
mempersiapka sebelumnya
n makan. - Agar pasien
 Cara mengetahui cara
merapikan alat dan alat apa saja
makan. yang perlu
 Cara disiapkan ketika
merapikan akan makan
peralatan
makan setelah
digunakan.
 Praktek makan
sesuai dengan
tahapan makan - Agar menjadi

yang baik. rutinitas wajib

- Masukan dalam yang perlu

jadwal harian dilakukan

klien. pasien

Kriteria evaluasi : SP 4 :
Setelah … x - Evaluasi SP 1,2,3 - Untuk
pertemuan pasien mengetahui
mampu : bagaimana
- Melakukan - Latih cara BAB respon dan
BAB/BAK secara dan BAK pengembangan
mandiri.  Jelaskan tempat atas kegiatan
BAB/BAK yang telah
yang sesuai. dilakukan
 Jelaskan dan - Agar Pasien
ajarkan cara mengetahui cara
membersihkan dan alat apa saja
yang perlu

42
 diri setelah disiapkan ketika
BAB dan BAK akan BAB/BAK
- Masukan dalam dan
jadwal harian klien mempraktekan
cara
membersihkan
diri setelah
BAB/ BAK
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien

43
 BAB 111
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA DI

RUANG MERPATI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Ruang rawat : Merpati

Tanggal dirawat : 22-11-19
I. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35thn
No. RM : 078019
Informan : RM dan Pasien
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Adong
Hub.dengan Klien : Paman
II. Alasan Masuk
Klien mengatakan murung dikamar tidak keluar rumah, bicara sendiri, marah-marah,
mondar-mandir, curiga, susah tidur, susah makan, susah mandi
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial, Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran, Resiko Perilaku kekerasan, Depisit perawatan diri.
III. Faktor Predisposisi

44
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?
Klien mengatakan sebelumnya pernah ke rsj, sakit kurang lebih 20thn yang lalu.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pengobatan sebelumnya belum selesai, putus obat karena bosan
minum obat.
3. Riwayat Trauma
Klien mengatakan tidak memiliki trauma.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien tidak menjawab
Masalah Keperawatan :
6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital : TD : 110/90 mmHg N : 90 x/min S : 36°C P : 20x/min
b. Ukur : BB : 48 kg TB : 150 cm
c. Keluhan fisik : Klien mengatakan gatal-gatal pada kulit, kulit tampak ada ruam
(skabies), klien tampak kotor, rambut acak-acakan.
Masalah Keperawatan : Depisit Perawatan Diri
7. Psikososial
a. Genogram

Jelaskan : Klien adalah anak kedua dari tujuh bersaudara, klien tinggal serumah
dengan kedua orangtua dan 1 adiknya, klien tidak mau berbicara saat ditanya siapa
orang terdekat saat dirumah.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

45
 b. Konsep diri
1. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
2. Identitas
Klien tidak berbicara
3. Peran
Klien tidak berbicara

4. Ideal diri
Klien tidak berbicara

5. Harga diri
Klien mengatakan dirinya berharga dan tidak menyesali hidupnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Klien tidak mengatakan orang yang paling dekat dan
berarti
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan tidak
pernah berinteraksi dengan orang lain hanya berdiam diri dikamar selama
2bulan.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak dapat memulai
berinteraksi dengan orang lain dan tidak mau keluar kamar karena malas.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien mempercayai adanya Allah SWT.
2. Kegiatan ibadah : Klien tidak melaksanakan sholat.
8. Status Mental
a. Penampilan
Klien terlihat kotor, tercium bau, rambut berantakan, memakai celana terbalik, kulit
terdapat ruam (skabies).
Masalah Keperawatan : Depisit perawatan diri

46
b. Pembicaraan
Klien kadang berbicara tidak nyambung, apatis, tidak mampu memulai
pembicaraan, mata selalu menunduk tidak melihat lawan bicara, kadang bernada
tinggi, ekspresi wajah berubah menjadi terlihat marah, pandangan tajam.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial dan Resiko Perilaku Kekerasan
c. Aktivitas motorik
Klien tampak gelisah, grimasem, kadang mondar-mandir ke kamar mandi.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi
d. Alam perasaan
Klien tidak berbicara.
Masalah Keperawatan :
e. Afek
Klien tidak ada perubahan ekspresi (datar)
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
f. Interaksi selama wawancara
Klien kadang tidak kooperatif, kontak mata tidak ada selalu menundukan
pandangan.
Masalah Keperawatan : Isolas Sosial
g. Persepsi
Klien mengatakan ada yang berbisik menyuruh klien diam menyendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
h. Proses berfikir
Klien suka tiba-tiba berhenti berbicara/blocking.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
i. Isi pikir
Klien kadang terlihat berbicara sendiri dan mondar-mandir
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi Halusinasi Pendengaran
j. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung, tidak tahu ada dimana tidak tahu waktu dan tidak tahu
dengan nama orang tetapi ingat wajah.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

47
 k. Memori
Klien mengatakan masih ingat dulu pernah dirawat dan masih ingat dibawa kesini
oleh orngtua nya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak berbicara
Masalah Keperawatan :
m. Kemampuan penilaian
Klien tidak berbicara
Masalah Keperawatan :
n. Daya tilik diri
Klien tidak berbicara
Masalah Keperawatan :
9. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan
Klien makan sendiri tanpa bantuan, makan berantakan
b. BAB/BAK
Klien jika BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan.
c. Mandi
Klien mandi sendiri tanpa bantuan tetapi tidak menggunakan sabun.
d. Berpakaian / berhias
Klien memakai baju sendiri tanpa bantuan dan bersisir sendiri kadang tidak
meniyisir rambut masih terlihat kotor.
e. Istirahat dan tidur
Tidur siang dari jam 12.00-14.00, tidur malam dari jam 18.00-04.00, tidak
berinteraksi dengan orang lain hanya berdiam ditempat tidur saja.
f. Penggunaan obat
Memakan obat dengaan bantuan minimal untuk menyiapkan obatnya.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tidak tahu.
h. Kegiatan di dalam rumah

48
 Merapikan tempat tidur dan rumah.
i. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan berbelanja untuk memasak
10. Mekanisme Koping
Klien tampak menghindar dan memendam jika marah.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

11. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak mempunyai teman.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan tidak pernah keluar rumah.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien hanya sekolah samai sd.
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak bekerja.
e. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan anggota keluarganya.
f. Masalah ekonomi
Klien tidak berbicara.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
12. Pengetahuan Kurang Tentang
Klien kurang pengetahuan tentang pentingnya tidak putus obat dan sistem pendukung.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
13. Aspek Medik
Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi medik : - Risperidone drop 2x2 ml
- Diazepam tablet 5mg 0-0-1
- Fetablet 1x1

49
 - B-complex 2x1
14. Daftar Masalah Keperawatan
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Depisit perawatan diri

Analisa Data
Data Masalah
Subjektif :
Klien mengatakan tidak pernah Isolasi Sosial
berkomunikasi dengan orang lain.
Objektif :
Klien tampak menyendiri, jika diajak bicara
selalu menundukan pandangan.
Subjektif :
Klien mengatakan ada yang berbisik Gangguan sensori persepsi
menyuruh diam sendiri. halusinasi pendengaran
Objektif :
Klien tampak berbicara sendiri
Subjektif :
Klien mengatakan suka kesal. Resiko perilaku kekerasan
Objektif :
Klien kadang bernada tinggi jika ditanya,
ekspresi wajah berubah, pandangan tajam.
Subjektif : Depisit perawatan diri
Klien mengatakan mandi.
Objektif :
Klien terlihat kotor, kulit terdapat ruam
(skabies), rambut kotor dan berantakan

50
15. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Depisit perawatan diri

16. Rencana tindakan keperawatan

1. Isolasi Sosial
No Dx Rencana Tindakan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Isolasi sosial Pasien mampu berinteraksi SP 1
dengan orang lain. - Identifikasi - Untuk
dan diskusikan mengetahui
Kriteria evaluasi : dengan klien penyebab dari
Setelah ….x klien mampu : penyebab dari isolasi sosial
- Menyadari penyebab isolasi sosial klien.
dari isolasi sosial yang yang dialami.
dialaminya  Siapa yang
- Berkenalan satu rumah
dengan
pasien ?
 Siapa yang
dekat
dengan - Untuk
pasien ? mengetahui
 Siapa yang tentang
tidak dekat keuntungan dan
dengan kerugian dari
pasien ? berinteraksi

51
 - Diskusikan dengan klien
dengan klien menurut
keuntungan pendapat klien.
dan kerugian - Agar klien dapat
dari mulai
berinteraksi berinterkasi
dengan orang dengan orang
lain. lain.
- Agar menjadi
- Latih klien rutinitas wajib
berkenalan. yang perlu
dilakukan
- Masukan pasien
dalam jadwal
harian klien.
Pasien mampu berinteraksi SP 2 - Untuk
dengan orang lain. - Evaluasi mengetahui
latihan bagaimana
Kriteria evaluasi : sebelumnya perkembangan
Setelah ….x klien mampu : (SP 1) kegiatan
- Menyebutkan kegiatan - Latih klien sebelumnya
yang sudah dilakukan untuk - Agar Pasien
sebelumnya berhubungan dapat
- Berkenalan dengan 1 sosial secara menghilangkan
orang bertahap masalah isolasi
(dengan 1 sosialnya dan
orang lain dapat
yang baru). berinteraksi
dengan baik
- Agar menjadi
rutinitas wajib

52
 - Masukan yang perlu
dalam jadwal dilakukan
harian klien pasien
Pasien mampu berinteraksi SP 3
dengan orang lain. - Evaluasi - Untuk
latihan mengetahui
Kriteria evaluasi : sebelumnya bagaimana
Setelah ….x klien mampu : (SP 1,2) respon dan
- Menyebutkan kegiatan perkembangan
yang sudah dilakukan atas kegiatan
sebelumnya - Latih klien yang telah
- Berkenalan/berhubungan berhubungan dilakukan
dengan 2 orang atau lebih sosial dengan sebelumnya
2 orang atau - Agar Pasien
lebih. dapat
berinteraksi
- Masukan dengan orang
dalam jadwal lain tidak
harian klien. hanya 1 orang
tetapi banyak
orang
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien

53
2. Gangguan sensori persepsi halusinasi
No Dx Rencana Tindakan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Pasien mampu SP 1
persepsi mengontrol - Bantu pasien - Untuk
sensori : halusinasinya. mengenali halusinasi mengidentifikasi
Halusinasi : isi, waktu terjadinya, halusinasi
Kriteria evaluasi : frekuensi, situasi pasien.
Setelah ….x pencetus, perasaan
pertemuan, pasien saat terjadi halusinasi.
mampu : - Latih mengontrol - Untuk
- Mengenali halusinasi dengan mengontrol
halusinasi cara menghardik. halusinasi yang
yang - Masukkan dalam dialami pasien.
dialaminya. kegiatan harian - Agar menjadi
- Mengontrol pasien. rutinitas wajib
halusinasinya yang perlu
dengan cara dilakukan pasien
menghardik,
Pasien mampu SP 2
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk
halusinasinya. yang lalu (SP 1) mengetahui
bagaimana
Kriteria evaluasi : perkembangan

54
Setelah ….x - Latih kegiatan
pertemuan, pasien berbicara/bercakap sebelumnya
mampu : dengan orang lain - untuk
- Mengontrol saat halusinasi mengontrol
halusinasinya muncul. halusinasi yang
dengan, - Masukkan dalam dialami pasien
bercakap- jadwal kegiatan - Untuk
cakap. harian pasien. mengetahui
koping pasien
Pasien mampu SP 3
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk
halusinasinya. yang lalu (SP 1 & 2) mengetahui
bagaimana
Kriteria evaluasi : respon dan
Setelah ….x - Latih kegiatan agar perkembangan
pertemuan, pasien halusinasi tidak atas kegiatan
mampu : muncul yang telah
- Mengontrol Tahapannya : dilakukan
halusinasinya  Jelaskan sebelumnya
dengan cara pentingnya - agar pasien tidak
melakukan aktivitas yang berfokus pada
kegiatan. teratur untuk halusinasinya.
mengatasi
halusinasi
 Diskusikan
kegiatan yang
biasa dilakukan.
 Latih pasien
dalam melakukan
aktivitas.

55
  Susun jadwal
kegiatan sehari-
hari sesuai
dengan aktivitas - Agar menjadi
yang telah dilatih rutinitas wajib
(dari bangun yang perlu
pagi-tidur dilakukan pasien
malam).
- Pantau pelaksanaan
kegiatan tersebut,
berikan penguatan
pada pasien.
Pasien mampu SP 4 :
mengontrol - Evaluasi kegiatan - Untuk
halusinasinya. lalu (SP 1,2,3) mengetahui
bagaimana
Kriteria evaluasi : respon dan
Setelah ….x - Tanyakan program pengembangan
pertemuan, pasien pengobatan. atas kegiatan
mampu : yang telah
- Mengikuti dilakukan
program - Agar Pasien tahu
pengobatan - Jelaskan pentingya dan kembali
secara optimal penggunaan obat mengingat
pada gangguan jiwa. program
pengobatan apa
- Jelaskan akibat bila saja yang akan
tidak digunakan dilakukan
sesuai program.
- Agar Pasien
dapat

56
 - Jelaskan akibat putus memahami
obat. pentingnya
pengobatan bagi
- Jelaskan cara dirinya.
mendapatkan - Agar Pasien
obat/berobat. mengetahui
akibat dari
ketidakaturan
- Jelaskan pengobatan dalam
(5B). pengobatan
- Agar Pasien
- Latih pasien minum mengetahui efek
obat. dari putus obat
- Agar Pasien
- Masukkan dalam mengetahui
jadwal harian pasien. dimana dan
bagaimana cara
mendapatkan
obat atau
pengobatan
- Agar Pasien
mengetahui
prosedur
pengobatan
- Agar Pasien
dapat minum
obat secara
mandiri dan
teratur
- Agar menjadi
rutinitas wajib

57
 yang perlu
dilakukan dalam
kehidupan
sehari-hari

3. Resiko perilaku kekerasan

No Dx Rencana Tindakan
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Perilaku Pasien mampu SP 1 :
kekerasan
mengendalikan perilaku - Identifikasi dan - Agar klien
kekerasan. diskusikan dengan mengetahui
klien penyebab, apa penyebab
Kriteria evaluasi : tanda dan gejala dari perilaku,
Setelah …. x pertemuan serta akibat dari tanda dan
pasien mampu : PK gejala serta
- Mengidentifikasi akibat dari
penyebab dan tanda perilaku
perilaku kekerasan. - Latih cara fisik I : kekerasan yang
- Menyebutkan jenis tarik nafas dalam selama ini
perilaku kekerasan dilakukan dan
yang pernah terjadi klien.
dilakukan. - Teknik tarik
- Menyebutkan akibat nafas dalam
dari perilaku - Masukan dalam akan
kekerasan yang jadwal harian menghasilkan
dilakukan. klien. hormone
- Menyebutkan cara endorphin,
mengontrol perilaku dimana
kekerasan secara : hormone
tersebut akan

58
 Fisik membuat
 Sosial/verbal seseorang lebih
 Spiritual rileks dan lebih

 Patuh obat tenang.

- Agar menjadi
kegiatan rutin
yang bisa
dilakukan klien
jika gejala
tindak perilaku
kekerasan
mulai muncul
kembali.
SP 2
- Evaluasi kegiatan - Untuk
yang lalu ( SP 1) mengetahui
apakah
- Latih cara fisik 2 : intervensi
pukul sebelumnya
bantal/kasur sudah
dilakukan
atau belum.
- Masukan dalam - Agar klien
jadwal harian dapat
pasien. melampiaskan
amarahnya
pada benda
yang tidak
akan
menimbulkan

59
 cedera pada
klien.
- Agar menjadi
kegiatan rutin
yang bisa
dilakukan
klien jika
gejala tindak
perilaku
kekerasan
mulai muncul
kembali.
SP 3
- Evaluasi kegiatan - Untuk
yang lalu ( SP mengetahui
1,2) apakah
intervensi
- Latih secara sebelumnya
sosial/verbal : sudah
menolak dengan dilakukan
baik, meminta atau belum.
dengan baik, - Agar klien
mengungkapkan dapat
dengan baik. bersosialisasi
- Masukan dalam dengan baik
jadwal harian dengan orang
pasien. lain.

- Agar menjadi
kegiatan rutin

60
 yang bisa
dilakukan klien
jika gejala
tindak perilaku
kekerasan
mulai muncul
kembali.

SP 4
- Evaluasi kegiatan - Untuk
yang lalu ( SP mengetahui
1,2,3) apakah
intervensi
- Latih cara sebelumnya
spiritual : berdoa, sudah
sholat dilakukan
atau belum.
- Melatih klien
beribadah
- Masukkan dalam dapat
jadwal harian membuat
pasien klien lebih
tenang, dan
dapat
mencurahkan
segala keluh
kesah pada
Tuhan Yang
Maha Esa
- Agar menjadi
kegiatan rutin

61
 yang bisa
dilakukan
klien jika
gejala tindak
perilaku
kekerasan
mulai muncul
kembali.
SP 5
- Evaluasi kegiatan - Untuk
yang lalu ( SP mengetahui
1,2,3 & 4) apakah
intervensi
- Latih patuh obat : sebelumnya
 Minum obat sudah
secara teratur dilakukan
dengan atau belum.
prinsip 5 B - Untuk
 Susun jadwal mensukseskan
minum obat program
secara teratur pengobatan
- Masukan dalam klien.
jadwal harian
pasien.

- Agar menjadi
kegiatan rutin
yang bisa
dilakukan
klien jika
gejala tindak

62
 perilaku
kekerasan
mulai muncul
kembali.

4. Depisit perawatan diri

N Dx Rencana Tindakan
o Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Defisit Pasien mampu SP 1
Perawatan melakukan - Identifikasi - Untuk
Diri perawatan diri secara  Kebersihan diri mengidentifika
mandiri.  Berdandan si perawatn diri
 Makan apa saja yang
Kriteria evaluasi :  BAB/ BAK belum pasien
Setelah … x - Jelaskan terpenuhi
pertemuan pasien pentingnya
mampu : kebersihan diri
- Melakukan - Jelaskan alat dan - Agar pasien
kebersihan diri cara kebersihan mau melakukan
secara mandiri. diri perawatan diri
- Agar pasien
mengetahui alat

- Masukan dalam apa saja yang

jadwal kegiatan diperlukan

pasien untuk
kebersihan dan
diri dan cara
melakukan
kebersihan diri.

63
 - Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
Pasien
Kriteria evaluasi : SP 2
Setelah … x - Evaluasi SP 1 - Untuk
pertemuan pasien - Jelaskan mengetahui
mampu . pentingnya bagaimana
- Melakukan berdandan perkembangan
berhias/berdanda - Latih cara kegiatan
n secara baik. berdandan sebelumnya
 Klien laki-laki : - Agar Pasien
berpakaian, mengetahui
menyisir manfaat dari
rambut, berdandan
bercukur - Agar Pasien
 Klien wanita : bisa melakukan
berpakaian, perawatan diri
menyisir dengan cara
rambut, berhias berdandan
- Masukan dalam
jadwal harian
klien - Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien
Kriteria evaluasi : SP 3
- Evaluasi SP 1,2 - Untuk
mengetahui

64
Setelah … x bagaimana
pertemuan pasien respon dan
mampu : - Jelaskan cara dan perkembangan
- Melakukan alat makan yang atas kegiatan
makan dengan benar yang telah
baik.  Cara dilakukan
mempersiapka sebelumnya
n makan. - Agar pasien
 Cara mengetahui
merapikan alat cara dan alat
makan. apa saja yang
 Cara perlu disiapkan
merapikan ketika akan
peralatan makan
makan setelah
digunakan.
 Praktek
makan sesuai
dengan
tahapan - Agar menjadi

makan yang rutinitas wajib

baik. yang perlu

- Masukan dalam dilakukan

jadwal harian pasien

klien.
Kriteria evaluasi : SP 4 :
Setelah … x - Evaluasi SP 1,2,3 - Untuk
pertemuan pasien mengetahui
mampu : bagaimana
- Latih cara BAB respon dan
dan BAK pengembangan

65
- Melakukan  Jelaskan atas kegiatan
BAB/BAK tempat yang telah
secara mandiri. BAB/BAK dilakukan
yang sesuai. - Agar Pasien
 Jelaskan dan mengetahui
ajarkan cara cara dan alat
membersihkan apa saja yang
diri setelah perlu disiapkan
BAB dan BAK ketika akan
- Masukan dalam BAB/BAK dan
jadwal harian mempraktekan
klien cara
membersihkan
diri setelah
BAB/ BAK
- Agar menjadi
rutinitas wajib
yang perlu
dilakukan
pasien

66
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Ny.I Ruangan : Merpati No.RM : 078019
Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan
Depisit 28 November 2019 Subjektif :
perawatan  Mengidentifikasi  Klien mengatakan
diri mandi berapa kali mandi 3kali sehari
sehari.  Klien menyebutkan
 menjelaskan alat mandi
pentingnya Objektif :
kebersihan diri  Klien tampak mandi
 Menjelaskan alat dan saat pagi hari
cara kebersihan diri  Klien tidak
 Memasukan dalam menggunakan sabun
jadwal kegiatan karena habis
pasien Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
Lanjutkan SP2 :
 Evaluasi SP 1
 Jelaskan pentingnya
berdandan
 Latih cara berdandan
 Masukan dalam
jadwal harian klien

67
Isolasi 30 November 2019 Subjektif :
Sosial  Mengidentifikasi  Klien menyebutkan
penyebab, siapa siapa yang satu
yang satu rumah rumah dengan
dengan pasien. dirinya.
 Menanyakan siapa  Klien menyebutkan
orang terdekat pasien orang terdekat
dan apa alasannya dirumah adalah
 Menanyakan apa adiknya karena satu
keuntungan dan rumah.
kerugian berinteraksi  klien
dengan orang lain memperkenalkan
 Mengajaran pasien dirinya
cara Objektif :
memperkenalkan diri  Klien tidak dapat
 Mengajak pasien menyebutkan
untuk keuntungan dan
memperagakannya kerugian jika tidak
kembali berinteraksi dengan
 Memasukan dalam orang lain.
jadwal harian pasien  Klien masih tampak
menunduk
 Klien masih kurang
bisa cara
memperkenalkan diri
dan terkadang tidak
mau memperagakan.
Analisa :

67
  Masalah belum
teratasi
Planning :
Mengulang Sp 1 :
 Mengidentifikasi
penyebab, siapa yang
satu rumah dengan
pasien.
 Menanyakan siapa
orang terdekat pasien
dan apa alasannya
 Menanyakan apa
keuntungan dan
kerugian berinteraksi
dengan orang lain
 Mengajaran pasien
cara memperkenalkan
diri
 Mengajak pasien
untuk
memperagakannya
kembali
Memasukan dalam
jadwal harian pasien
Gangguan 30 November 2019 Subjektif
sensori  membantu pasien  Klien berbicara
persepsi mengenali halusinasi sendiri
halusinasi  melatih mengontrol Objektif
pendengaran halusinasi dengan cara  Klien belum dapat
menghardik. mengenal halusinasi
 Memasukan dalam  Klien masih berbicara
kegiatan harian pasien. sendiri
Analisa
 Masalah belum
teratasi
Planing
Mengulang SP 1 :
 membantu pasien
mengenali halusinasi
 melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik.
 Memasukan dalam
kegiatan harian pasien.

Resiko 30 November 2019 Subjektif

perilaku - Mengidentifikasi  Klien marah-marah
kekerasan penyebab dan tanda secara verbal
perilaku kekerasan. Objektif
- Menyebutkan jenis  Klien tampak
perilaku kekerasan yang berbicara seperti kesal
pernah dilakukan.

69
 - Menyebutkan akibat dari  Ekspresi wajah
perilaku kekerasan yang berubah
dilakukan. Analisa
- Menyebutkan cara  Masalah belum
mengontrol perilaku teratasi
kekerasan Planning
Mengulang SP 1
- Identifikasi dan
diskusikan dengan klien
penyebab, tanda dan
gejala serta akibat dari PK
- Latih cara fisik I : tarik
nafas dalam
- Masukan dalam jadwal
harian klien.

Isolasi sosial 3 Desember 2019 Subjektif

 Mengidentifikasi  Klien
penyebab, siapa mengatakan
yang satu rumah orang terdekta
dengan pasien. dirumah adalah
 Menanyakan siapa adiknya
orang terdekat Objektif
pasien dan apa  Klien
alasannya menyebutkan
 Menanyakan apa tinggal satu
keuntungan dan rumah dengan
kerugian
 berinteraksi dengan kedua orang tua
orang lain dan adiknya
 Mengajaran pasien  Klien dapat
cara memperkenalkan
memperkenalkan dirinya
diri Analisa
 Mengajak pasien  Masalah teratasi
untuk
memperagakannya
kembali Planning
 Memasukan dalam Lanjut SP 2 :
jadwal harian pasien  Evaluasi latihan
sebelumnya (SP
1)
 Latih klien untuk
berhubungan
sosial secara
bertahap (dengan
1 orang lain yang
baru).
 Masukan dalam
jadwal harian
klien
Isolasi Sosial 5 Desember 2019 Subjektif
 Evaluasi latihan  Klien
sebelumnya (SP 1) menyebutkan
 Latih klien untuk nama dan alamat
berhubungan sosial
 secara bertahap (dengan  Klien mengatakan
1 orang lain yang baru). “ibu komala
 Masukan dalam jadwal adalah
harian klien tetanggamya”
Objektif
 Klien dapat
memperkenalkan
diri
 Klie dapat
menyebutkan
orang terdekat
 Klien
berkomunikasi
dengan teman satu
kamarnya
Analisa
 Masalah teratasi
sebagian
Planning
Mengulang SP 2
 Evaluasi latihan
sebelumnya (SP 1)
 Latih klien untuk
berhubungan sosial
secara bertahap (dengan
1 orang lain yang baru).
 Masukan dalam jadwal
harian klien
Isolasi Sosial 7 Desember 2019 Subjektif
 Evaluasi latihan  Klien mengatakan
sebelumnya (SP 1) ingin pulang
 Latih klien untuk karena
berhubungan sosial tetangganya sudah
secara bertahap (dengan pulang
1 orang lain yang baru). Objektif
 Masukan dalam jadwal  Klien tampak
harian klien menangis
 Klien tampak
ketakutan karena
banyak orang baru
 Klien menangis
Analisa
 Masalah teratasi
sebagian
Planning
Mengulang SP 2
 Evaluasi latihan
sebelumnya (SP 1)
 Latih klien untuk
berhubungan sosial
secara bertahap (dengan
1 orang lain yang baru).
 Masukan dalam jadwal
harian klien
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Pembahasan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. I di ruang rawat inap merpati

yang dilaksanakan pada tanggal 30 November 2019 s.d. 07 Desember 2019. Penulis tidak

menemukan perbedaan antara konsep teori dengan praktek yang ditemukan dilapangan, dalam

penyusunan laporan ini penulis banyak mendapatkan hambatan maupun kesulitan, hal ini

disebabkan adanya faktor pencetus diantaranya, klien tidak dapat bekerja sama dalam

pelaksanaan asuhan dimulai dari pengkajian hingga intervensi keperawatan selain itu seperti

kurang tersedianya sumber literatur yang cukup mendukung baik sebagai panduan dalam

perencanaan asuhan keperawatan, tindakan, evaluasi sampai penulis laporan ini. Adapun

perbedaan yang muncul sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara

menyeluruh (Jitowiyono 2012). Penulis terlebih dahulu melakukan pendekatan teraupetik

sekaligus membina hubungan saling percaya dengan klien. Dalam pengkajian didapatkan

data subyektif dan data obyektif yang dilakukan melalui wawancara, observasi pada klien

tetapi dalam hal ini klien kurang bisa kooperatif ketika di berikan wawancara dimana

klien selalu lebih banyak terdiam dan menunduk, kemudian pemeriksaan fisik klien dan

studi dokumentasi dengan melihat rekam medik klien diruangan. Data subyektif diperoleh

sebagian besar dari klien, mencari keterangan dari perawat ruangan, rekam medis, dan

dokumentasi dari tim kesehatan lainnya. Dalam proses pengkajian, penulis juga

mendapatkan hal-hal yang mempersulit proses pengkajian

 Adapun hal-hal yang mempersulit penulis selama proses pengkajian yaitu :

a. Klien berbicara dengan suara yang pelan

b. Klien kurang kooperatif dalam berbicara

c. Kontak mata klien kurang

d. saat berbicara klien inkoheren.

2. Diangnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata

maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Jitowiyono 2012). Pada

konsep teori terdapat 7 diagnosa yang biasanya muncul pada klien dengan skizofrenia.

Tetapi pada proses pengumpulan data kemudian data dikelompokkan dan dianalisa

sehingga muncul masalah keperawatan yang dijadikan diagnosa keperawatan. Diagnosa

keperawatan yang muncul pada klien yaitu :

a. Isolasi sosial : klien mengatakan mengurung diri dirumah, dan tidak suka banyak

orang,

b. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi. Klien mengatakan berbicara sendiri, klien

mengatkan ada yang berbisik menyuruh klien untuk berdiam diri, klien tampak

berbicara sendiri

c. Resiko prilaku kekerasan : Klien marah-marah, tampak curiga, terkadang intonasi

tinggi, ekspresi wajah berubah.

d. Defisit Keperawatan diri : klien susah untuk mandi, klien mengatkan gatal-gatal pada

kulit bagian tangan (scabies), klien tampak kotor, rambut tampak acak-acakan,

tercium bau badan dan mulut, klien tampak memakai celana terbalik.

3. Intervensi Keperawatan
 Dalam menyusun intervensi keperawatan, penulis menyesuaikan dengan kondisi

klien saat itu dan didukung oleh Standar Asuhan Keperawatan Jiwa SAK khusus yang

sesuai dengan masalah keperawatan yang terjadi pada klien. Adapun perencanaan yang

dibuat sesuai berdasarkan penanganan klien dengan masalah keperawatan yaitu :

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Isolasi Setelah dilakukan Setelah 1 kali pertemuan SP.1 (Tgl…………………….)
Sosial komunikasi terapetik pasien mampu:  Identifikasi penyebab
selama 15 menit  Membina hubungan - Siapa yang satu rumah
diharapkan pasien saling percaya dengan pasien?
mampu:  Menyadari penyebab - Siapa yang dekat
 Menyadari penyebab isolasi sosial, dengan pasien? Apa
isolasi sosial keuntungan, dan sebabnya?
 Berinteraksi dengan kerugian berinteraksi - Siapa yang tidak dekat
orang lain dengan orang lain dengan pasien, apa
 Melakukan interaksi sebabnya?
dengan orang lain  Tanyakan keuntungan
secara bertahap. berinteraksi dan kerugian
berinteraksi dengan orang
lain
- Tanyakan pendapat
pasien tentang
kebiasaan berinteraksi
dengan orang lain
- Tanyakan apa yang
menyebabkan pasien
 tidak ingin berinteraksi
dengan orang lain
- Diskusikan keuntungan
bila pasien memiliki
banyak teman dan
bergaul akrab dengan
mereka
- Diskusikan kerugian
bila pasien hanya
mengurung diri dan
tidak bergaul dengan
orang lain
- Jelaskan pengaruh
isolasi sosial terhadap
kesehatan fisik pasien
 Latih berkenalan
- Jelaskan kepada klien
cara berinteraksi
dengan orang lain
- Berikan contoh cara
berinteraksi dengan
orang lain
- Beri kesempatan pasien
mempraktekan cara
breinteraksi dengan
orang lain yang
dilakukan di hadapan
perawat
- Mulailah bantu pasien
berinteraksi dengan satu
 orang teman/anggota
keluarga
- Bila pasien sudah
menunjukan kemajuan
tingkatkan jumlah
interaksi dengan 2,3,4
orang dan seterusnya
- Beri pujian untuk setiap
kemajuan interaksi
yang telah dilakukan
oleh pasien
- Siap mendengarkan
ekspresi perasaan
pasien setelah
berinteraksi dengan
orang lain. Mungkin
pasien akan
mengungkapkan
keberhasilan atau
kegagalannya, beri
dorongan terus menerus
agar pasien tetap
semangat
meningkatkan
interaksinya.
Masukan jadwal kegiatan
pasien
SP.2 (Tgl……………………)
 Evaluasi SP.1
 Latih berhubungan sosial
secara bertahap
 Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien
SP.3 (Tgl……………………
 Evaluasi SP.1 dan 2
 Latih cara berkenalan
dengan 2 orang atau lebih
Masukan jadwal kegiatan
pasien
Gangguan Setelah dilakukan Setelah 1 kali pertemuan SP.1 (tgl....................)
sensori komunikasi terapetik pasien dapat  Bantu pasien mengenal
persepsi: selama 15 menit menyebutkan: halusinasi:
Halusinasi diharapkan pasien  Isi, waktu, frekuensi, - isi
mampu: situasi pencetus, - waktu terjadinya
 Mengenali yang perasaan - frekuensi
dialaminya  Mampu - Situasi pencetus
 Mengontrol memperagakan cara - Perasaan saat terjadi
halusinasinya dalam menotrol halusinasi
 Mengikuti program halusinasi  Latih mengontrol
pengobatan secara halusinasi dengan cara
optimal menghardik
Tahapan tindakannya
meliputi:
- Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
- Minta pasien
memperagakan ulang
 - Pantau penerapan cara
ini, beri penguatan
perilaku pasien
- Masukan dalam
jadwal kegiatan
pasien.
Setelah 1 kali pertemuan SP.2
pasien mampu: (Tgl…………………………)
 Menyebutkan  Evaluasi kegiatan yang lalu
kegiatan yang sudah (SP1)
dilakukan  Latih berbicara/bercakap
 Memperagakan cara dengan orang lain saat
bercakap-cakap halusinansi muncul
dengan orang lain  Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien
Setelah 1 kali pertemuan SP.3
pasien mampu: (Tgl………………………….)
 Menyebutkan  Evaluasi kegiatan yang
kegiatan yang lalu (SP 1 dan 2)
sudah dilakukan  Latih kegiatan agar
dan halusinasi tidak muncul
 Membuat jadwal Tahapannya:
kegiatan sehari- - Jelaskan
hari dan mampu pentingnya
memperagakannya aktivitas yang
teratur untuk
mengatasi
halusinasi
- Diskusikan
aktivitas yang
 biasa dilakukan
oleh pasien
- Latih pasien
melakukan
aktivitas
- Susun jadwal
aktivitas sehari-
hari sesuai dengan
aktivitas yang
telah dilatih.
- Pantau
pelaksanaan
jadwal kegiatan,
berikan penguatan
terhadap perilaku
pasien yang
positif.
Setelah 1 kali pertemuan SP.4
pasien mampu: (Tgl………………………….)
 Menyebutkan  Evaluasi kegiatan yang
kegiatan yang lalu (SP 1, 2 dan 3)
sudah dilakukan  Tanyakan program
 Menyebutkan pengobatan
manfaat dari  Jelaskan pentingnya
program pentingnya penggunaan
pengobatan obat pada gangguan
jiwa
 Jelaskan akibat bila
tidak digunakan sesuai
program
  Jelaskan akibat bila
putus obat
 Jelaskan cara
mendapatkan
obat/berobat
 Jelaskan pengobatan
(5B)
 Latih pasien minum
obat
 Masukan dalam jadwal
harian pasien
Prilaku Pasien mampu Kriteria evaluasi : SP 1 :
Kekerasan mengendalikan perilaku Setelah …. x pertemuan - Identifikasi dan diskusikan
kekerasan. pasien mampu : dengan klien penyebab,
- Mengidentifikasi tanda dan gejala serta akibat
penyebab dan tanda dari PK
perilaku kekerasan. - Latih cara fisik I : tarik nafas
- Menyebutkan jenis dalam
perilaku kekerasan - Masukan dalam jadwal
yang pernah harian klien.
dilakukan.
- Menyebutkan akibat
dari perilaku
kekerasan yang
dilakukan.
- Menyebutkan cara
mengontrol perilaku
kekerasan secara :
 Fisik
 Sosial/verbal
 Spiritual
Patuh obat
SP 2
- Evaluasi kegiatan yang lalu
( SP 1)
- Latih cara fisik 2 : pukul
bantal/kasur

Masukan dalam jadwal

harian pasien.
SP 3
- Evaluasi kegiatan yang lalu
( SP 1,2)
- Latih secara sosial/verbal :
menolak dengan baik,
meminta dengan baik,
mengungkapkan dengan
baik.
Masukan dalam jadwal
harian pasien.
SP 4
- Evaluasi kegiatan yang lalu
( SP 1,2,3)
- Latih cara spiritual :
berdoa, sholat
-
Masukkan dalam jadwal
harian pasien
SP 5
- Evaluasi kegiatan yang lalu
( SP 1,2,3 & 4)
 - Latih patuh obat :
 Minum obat secara
teratur dengan prinsip 5
B
 Susun jadwal minum
obat secara teratur
Masukan dalam jadwal
harian pasien.
Defisit Pasien mampu Kriteria evaluasi : SP 1
keperawatan melakukan perawatan Setelah … x pertemuan - Identifikasi
Diri diri secara mandiri. pasien mampu :  Kebersihan diri
- Melakukan kebersihan  Berdandan
diri secara mandiri.  Makan
 BAB/ BAK
- Jelaskan pentingnya
kebersihan diri
- Jelaskan alat dan cara
kebersihan diri

Masukan dalam jadwal

kegiatan pasien
Kriteria evaluasi : SP 2
Setelah … x pertemuan  Evaluasi SP 1
pasien mampu .  Jelaskan pentingnya
- Melakukan berdandan
berhias/berdandan  Latih cara berdandan
secara baik. - Klien laki-laki :
berpakaian,
 menyisir rambut,
bercukur
- Klien wanita :
berpakaian,
menyisir rambut,
berhias
Masukan dalam jadwal harian
klien
Kriteria evaluasi : SP 3
Setelah … x pertemuan - Evaluasi SP 1,2
pasien mampu : - Jelaskan cara dan alat
- Melakukan makan makan yang benar
dengan baik.  Cara mempersiapkan
makan.
 Cara merapikan alat
makan.
 Cara merapikan
peralatan makan
setelah digunakan.
 Praktek makan sesuai
dengan tahapan makan
yang baik.
Masukan dalam jadwal harian
klien.
Kriteria evaluasi : SP 4 :
Setelah … x pertemuan - Evaluasi SP 1,2,3
pasien mampu : - Latih cara BAB dan BAK
Melakukan BAB/BAK  Jelaskan tempat
secara mandiri. BAB/BAK yang sesuai.
  Jelaskan dan ajarkan
cara membersihkan diri
setelah BAB dan BAK
Masukan dalam jadwal harian
klien

4. Implmentasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana

yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan

kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan

kesehatan klien (Judha & Nazwar, 2011).

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah

dibuat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien. Adapun hal-hal yang

mendukung penulis dalam tahap ini adalah adanya kesediaan dan kerjasama klien yang

baik untuk dilakukan tindakan keperawatan yang telah disusun.

5. Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan yang dilakukan

dengan mengacu pada tujuan yang terdapat pada perencanaan, dimana tahap ini berguna

untuk menilai kemajuan atau bahkan kemunduran dari status kesehatan klien setelah

diberikan asuhan keperawatan

 BAB V
PENUTUPAN
A. Kesimpulan
Isoalsi sisoal adalah keadaan dimana individu mengalami penurunan atau bahkan
sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Klien mungkin
merasa di tolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang
berarti dengan orang lain. Isolasi sosial merupakan upaya klien untuk menghindari
interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain maupun komunikasi
dengan oranglain.
B. Saran
Adapun saran yang penulis berikan agar tercapainya kesehatan jiwa optimal adalah
:
1. Diharapkan pada keluarga klien apabila sudah pulang makan keluarga tetap melakukan
kontrol ke RSJ.
2. Diharapkan adanya kerja sama dengan baik antara dokter, perawat dan tim medis
lainnya guna mempelajari proses keperawatan.
3. Diharapkan kepala keluarga harus sering mengunjungi klien ke RSJ dapat membantu
proses penyembuhan.