LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

Nama Pemohon :
Lokasi Pemasangan :

Nomor Pendaftaran :

No Jenis Persyaratan Ada Tidak ada Keterangan

1 Formulir Permohonan
2 Surat Pernyataan
3 Fc. KTP/SIM/Pasport
4 Fc. Badan Usaha (SIUP/SITU/TDP/Domisili Usaha
5 Foto/gambar Reklame
6 Denah lokasi pemasangan reklame
7 Gambar/spesifikasi konstruksi (Reklame > 6 m²)
8 Bukti kepemilikan lahan/sewa/kontrak
9 Surat Kuasa

Catatan :

Petugas Verifikasi Berkas : Kasie Reklame :

Paraf

Verifikasi Berkas & Reg. Surat

Berkas Masuk Tanggal

Buku Reg. Masuk Nomor

Berkas Keluar Tanggal

Buku Register Keluar Nomor