Form.

GB Desa
FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi : Desa :
Kabupaten : RT :
Kecamatan : Tgl Pelaksanaan :

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

Tukang Sayur
Curai/Krosok

Bata/Briket

Tidak Ada
Nomor

Lain-lain
Warung
Nama Merk

Kurang
Cukup
Halus

Pasar
NO Pendaftaran
Dagang
MD/SP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Jml

Mengetahui :
Kepala Desa : Petugas yang melaksanakan
………………….. ……………………………..
Nip. Nip.
Lampiran 1

FORMULIR REGISTRASI

NO NAMA KK DESA / RT

1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21
Form.GB-Kec.
FORMULIR REKAPITULASI HASIL
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT PUSKESMAS
:
Propinsi : Jumlah Desa :
Kabupaten : Jumlah Sample :
Kecamatan :

Nama/Merk
HASIL UJI SAMPEL Kategori Desa Bentuk Garam No.MD/SP Tempat Membeli Garam
Dagang

Curai/Krosok

Bata/Briket
Tidak Baik
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
NO NAMA DESA

Warung
Kurang
Cukup

Pasar
Halus
Baik

Ada

Ada
Jumlah

Mengetahui : ………………………………..
Kepala Puskesmas : Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

………………………. ………………………………..
Nip. Nip.
 Tempat Membeli Garam
Tukang

Lain.2
Sayur

zi Puskesmas