PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatanmerupakan sektor yang sangat cepat berkembangnya.Hazard yang timbul dari
aktifitas ini sangat beragam,seperti needlestick injries,back injuries, lartex allergy,violence dan stress.
Walaupun hal ini sangat mungkin di cegah namun kejadian injury dan infeksi tetap saja masih bisa
terjadi. Upaya pelayanan kesehatan seperti pemeriksaan kesehatan berkala selama berkerja belum
banyak di lakuakan.
Kesehata dan keselamatan kerja (K3) adalah suatu program yang di buat sebagai upaya mencegah
timbulnya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dengan cara mengenali hal – hal yang
berpotensimenimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Upaya Penanganan faktor potensi
bahaya yang terdapat di rumah sakit serta metode penembangan program kesehatan dan keselamatan
kerja perlu di laksanakan.
Dalam Undang – Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang – Undang No.1
tahun 1970 dinyatakan bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus
diselenggarakan di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
baik dari kesehatan maupun keselamatan dari pekerja itu sendiri.\Standar Pelayanan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit Setiap Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan kesehatan kerja seperti tercantum
pada pasal 23 UU kesehatan no.36 tahun 2009 dan peraturan Menteri tenaga kerja dan Transmigrasi RI
No.03/men/1982 tentang pelayanan kesehatan kerja. Adapun bentuk pelayanan kesehatan kerja yang perlu
dilakukan, sebagai berikut :
1. Latar Belakang
Dalam Undang – Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang – Undang
No.1 tahun 1970 dinyatakan bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus
diselenggarakan di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
baik dari kesehatan maupun keselamatan dari pekerja itu sendiri.
Rumah sakit termasuk kedalam kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman bahaya
yang dapat menimbulkan dampak negatif dan mempengaruhi derajat kesehatan pada
masyarakat di rumah sakit.
Sejalan dengan Visi Departemen Depkes, yakni “Memandirikan Masyarakat untuk
Hidup Sehat“ maka salah satu strategi yang harus dilakukan adalah menciptakan tempat kerja
yang sehat dan aman sehingga terbentuk masyarakat pekerja yang sehat khususnya di fasilitas
kesehatan / rumah sakit. Hal tersebut tentu akan dapat meningkatkan mutu pelayanan pada
fasilitas kesehatan.
Pekerja di rumah sakit merupakan kelompok masyarakat yang dapat berperan dalam
mencapai hidup sehat oleh karena itu pekerja di rumah sakit merupakan sumber daya potensial
yang harus dibina agar menjadi produktif dan berkualitas. Namun dalam melakukan pelayanan
sehari-hari khususnya dalam lingkungan kerja banyak terpapar dengan berbagai faktor yang
dapat menimbulkan dampak negatif dan mempengaruhi derajat kesehatan mereka, oleh sebab
itu perlu diantisipasi dengan baik dan benar.
Rumah Sakit Carolus Sumarecon Serpong merupakan rumah sakit umum yang memiliki
jumlah pekerja kurang lebih sekitar 300 pekerja termasuk dengan karyawan outsourching
dengan potensi bahaya yang berbeda-beda dari setiap pekerja. Melihat kondisi tersebut sudah
sewajarnya masyarakat pekerja rumah sakit di RS Carolus Summarecon Serpong menjadi
sasaran prioritas program keselamatan dan kesehatan kerja. Buku pedoman ini dibuat sebagai
acuan untuk pelaksanaan program Pengorganisasian unit kerja K3
2. Tujuan
2.1 Tujuan umum:
Terwujudnya organisasi kerja yang menunjang tercapainya K3 di RS sehingga tercipta
lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk SDM rumah sakit serta aman
dan sehat bagi pasien,pengunjung pasien, masyarakat di lingkungan rumah sakit.
2.2 Tujuan Khusus:
2.2.1 Meningkatnya profesionalisme dalam hal K3 bagi manajemen, pelaksana dan
pendukung program
2.2.2 Terpenuhi syarat-syarat K3 di setiap unit kerja
2.2.3 Peningkatan mutu, citra dan produktivitas rumah sakit
2.2.4 Terciptanya tempat kerja yang aman, effisien dan produktif
2.2.5 Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
2.2.6 Meningkatnya kemampuan dalam pencegahan, pengendalian kebakaran dan
bencana
3. Landasan hukum
f. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per.02/MEN/1992 tentang Tata CaraPenunjukan,
Kewajiban dan Wewenang Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
g. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. : Per-04/MEN/1987 tentang PanitiaPembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Serta Tata Cara Penunjukan AhliKeselamatan Kerj
h. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi No. Per.02/MEN/1980
Tentang:Pemeriksaan h. Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
i. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. No. Per.03/MEN/1978tentang
Penunjukan dan Wewenang, Serta Kewajiban Pegawai PengawasKeselamatan dan Kesehatan
Kerja dan Ahli Keselamatan Kerja
j. Undang – Undang No.1 tahun 1970
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
1. Gambaran Umum
Rumah Sakit Sint Carolus Summarecon Serpong, memulai operasional sejak 20 Juli
2011, yang di awali sebagai RS Ibu dan Anak adalah merupakan bagian dari pelayanan
Kesehatan Sint Carolus yang berada di Jakarta. RS Sint Carolus memberikan pelayanan
kesehatan baik rawat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat dengan pemeriksaan
penunjang seperti Farmasi, Radiologi, laboratorium, Rekam Medik dan Rehabilitasi Medik.
Dan sejak 5 Januari 2015, Rumah Sakit Sint Carolus Summarecon Serpong sudah bisa
memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien pria. Rumah Sakit Carolus Summarecon
Serpong merupakan hasil kerja sama antara KSO Summarecon Serpong dan Pelayanan
Kesehatan St. Carolus. Rumah Sakit Carolus Sumarecon Serpong menempati lahan dengan
luas lebih dari 7.000 m2 dengan 66 kamar. Perhimpunan St. Carolus telah berpengalaman
dalam karya kesehatan selama 90 tahun melalui RS Carolus Salemba Jakarta dan jejaring
karya kesehatannya. Kerja sama penyelanggaraan rumah sakit ini bagian dari menghadirkan
pelayanan kesehatan yang optimal, holistik dan terpercaya di kawasan Serpong dan
sekitarnya.
2. Keadaan Sekitar
a. Tidak berada di daerah pegunungan, rawa atau danau
b. Tidak berada di daerah rawan banjir
c. Tidak berada di daerah perindustrian
d. Tidak berada di daerah perkampungan darurat yang padat penduduk
e. RS Carolus Sumarecon Serpong berdekatan dengan pemukiman penduduk dan
pemakaman umum
3. Perhubungan
a. Keadaan jalan menuju RS Carolus Summarecon Serpong baik dan beraspal
b. Dapat dilalui dengan jalan darat
c. Memiliki kendaraan yang befungsi sebagai ambulan dan kendaraan yang berfungsi
sebagai miik pribadi RS Carolus Summarecon Serpong
BAB III
VISI DAN MISI RS
PT BKV
DIREKTUR
Marketing
Divisi Pelayanan
Logistik
Keuangan
Pembelian
Akutansi
Umum
IT
Ranap
Kamar Bersalin
RAJAL
RM
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI K3
Struktur pengorganisasian P2K3 di Rumah Sakit Carolus Summarecon di buat dan di susun
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 tentang Pedoman Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) di Rumah Sakit dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit. Kedua acuan tersebut yang menentukan bahwa di
dalam struktur pengorganisasian P2K3 harus terdapat Ketua, Sekretaris dan Anggota serta harus
mencakupi terkait keselamatan Pekerja, Pasien dan Pengunjung.
Berikut merupakan struktur pengorganisasian P2K3 di RS Carolus Summarecon Serpong:
(Terlampir)
BAB VI
URAIAN TUGAS
1. Rincian tugas berdasarkan
1) Kapasitas kerja adalah status kesehatan kerja dan gizi kerja yang baik serta kemampuan fisik yang prima setiap
pekerja agar dapat melakukan pekerjaannya dengan baik. Contoh: Bila seorang pekerja kekurangan zat besi yang
menyebabkan anemia, maka kapasitas kerja Akan menurun karna pengaruh kondisi fisik lemah dan
lemas.
2) Beban kerja adalah beban fisik dan beban mental yang harus di tanggung oleh pekerja dalam
melaksanakan tugasnya. Contoh: pekerja yang bekerja melebihi waktu kerja maksimum.
3) Lingkungan kerja adalah lingkungan yang terdekat dari seorang pekerja. Contoh: Seorang yang bekerja di
bagian instalasi radiologi (kamar X Ray, kamar gelab, kedokteran, nuklir dan lain-lain)
Ketua
a) Pembuatan atau revitalisasi organisasi K3RS
b) Merencanakan program K3RS selama 3 (tiga) tahun kedepan. Setiap 3 tahun dapat di revisi kembali
sesuai dengan kebutuhan.
c) Advokasi sosialisasi K3 pada seluruh jajaran rumah sakit, baik bagi pekerja,pasien serta pengunjung
rumah sakit.
d) Membuat evaluasi, pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan kerja yang disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit dan Unit teknis terkait di wilayah kerja Rumah Sakit.
e) Memimpin semua rapat P2K3 ataupun menunjuk anggota untuk memimpin rapat
f) Menentukan langkah dan kebijakan demi tercapainya pelaksanaan program K3RS
g) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan K3 di rumah sakit ke disnakertrans kota setempat melalui
pimpinan
h)Mempertanggungjawabkan program K3RS dan pelaksanaan nya kepada direksi rumah sakit
Sekertaris
a) Membuat Sekedjul rapat anggota baik mingguan maupun bulanan
b) Menginformasikan kepada setiap anggota baik via telpon maupun surat untuk menghadiri pertemuan K3RS baik
terjadwal maupun tidak terjadwal
c)Membuat absensi kehadiran peserta pertemuan
d) Menjadi notulen setiap pertemuan K3RS
e) Menginfentarisasi semua SPO K3RS
f) Menginfentarisasi semua dokumen yang menyangkut K3RS
g) Membuat laporan K3 di rumah sakit ke disnakertrans setempat dengan kondisi dan tindakan bahaya
di tempat kerja
Angota 1
a) Pengembangan pedoman dan Standar Operational Procedure(SOP) K3RS.
b) Penyusunan kontrol terhadap penyakit infeksi.
c)Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja ,pemeriksaan secara khusus, dan secara berkala
bagi pekerja sesuai pajananya di rumah sakit.
d) Melakukan pemeriksaan kesehatan khususnya pada pekerja di Rumah sakit yang akan pensiun atau
pindah kerja.
e) Pemeriksaan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi pekerja yang menderita sakit.
f)Pemeriksaan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi pekerja yang menderita sakit.
g) Meningkatkan kesehatan badan, kondisi, mental (rohani) dan kemampuan fisik pekerja
h)valuasi lingkungan tempat kerja (wawancara pekerja, survei dan kuesioner)
Anggota 2
a) Mampping lingkungan tempat kerja
b) Penyusunan pedoman pelaksanaan tanggap darurat di rumah sakit.
c) Penyusunaan pedoman pelaksanaan penanggulangan kebakaran.
d) Pembinaan dan pengawasan keselamatan/keamanan sarana prasarana dan peralatan kesehatan di rumah sakit.
e) Menyusun rencana tanggap darurat (survei bahaya, membentuk tim tanggap darurat, menetapkan
prosedur penanganan tanggap darurat, pelatihan dll).
f) Pembentukan organisasi/tim kewaspadaan bencana.
g) Pelatihan dan uji coba terhadap kesiapan petugas tanggap darurat
h) Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan kerja di rumah sakit.
i) Pengelolaan dan pemeliharaan serta sertifikasi sarana prasarana dan pemeliharaan peralatan rumah sakit
k) Promosi K3 pada setiap pekerja yang bekerja disetiap unit di Rumah Sakit.
l) Pelatihan umum K3RS,
m) Pelatihan itern Rumah Sakit, seperti pekerja perunit rumah sakit
n) Evaluasi lingkungan tempat kerja (wawancara pekerja, survei dan kuesioner)
o) Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan kerja di rumah sakit
Anggota 3
a) Penyusunan konrol terhadap bahan berbahaya dan beracun (B3).
b) Penyusunan pedoman pengelolaan penyehatan lingkungan rumah sakit.
c) Penyusunan pengelolaan faktor resiko dan pengelolaan limbah rumah sakit.
d) Penyediaan fasilitas untuk penanganan dan pengelolaan limbah padat, cair dan gas.
Pengelolaan jasa bahan berbahaya, beracun dan barang berbahaya
e) Inventarisasi bahan beracun, berbahaya dan barang berbahaya (Permennaker No 427 tahun 1996).
f) Membuat kebijakan prosedur pengadaan, penyimpanan dan penaggulangan bila terjadi kontaminasi dengan
acuan Material Safety Data Sheet (MSDS).
g) Melaksanakan pemantauan lingkungan kerja dan ergonomi yang berkaitan dengan kesehatan kerja
(Pemantauan/pengukuran terhadap faktor fisik, kimia, biologi, psikososial, dan ergonomi)
h) Penyebaran media informasi dan komunikasi baik melalui film , leaflet, poster, pamflet dll.
i) Promosi K3 pada setiap pekerja yang bekerja disetiap unit di Rumah Sakit.
j) Pelatihan umum K3RS,
k) Pelatihan itern Rumah Sakit, seperti pekerja perunit rumah sakit
l) Evaluasi lingkungan tempat kerja (wawancara pekerja, survei dan kuesioner)
a) Penyusunan pedoman praktek Ergonomi di rumah sakit.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
INSTALASI
FARMASI
DAPUR UGD
RAWAT K3RS
JALAN SECURITY
LAUNDRY
RAWAT
INAP
Keterangan:
1. Dengan unit rawat jalan:
Petugas yang ada di rawat jalan saat bekerja wajib mematuhi ketentuan dalam K3
misalnya saat melakukan tindakan medis harus selalu menggunakan alat pelindung diri
Semua peralatan baik medis maupun non medis yang ada di unit rawat jalan harus selalu
di lakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja wajib lapor
ke tim K3RS (misal tertusuk jarum)
2. Dengan UGD:
Petugas yang ada di unit gawat darurat saat bekerja wajib mematuhi ketentuan dalam K3
misalnya saat melakukan tindakan medis harus selalu menggunakan alat pelindung diri
Semua peralatan baik medis maupun non medis yang ada di unit gawat darurat harus
selalu di lakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja wajib lapor
ke tim K3RS (misal tertusuk jarum)
3. Dengan dapur:
Petugas yang ada di dapur saat bekerja wajib mematuhi ketentuan dalam K3 misalnya
saat melakukan pekerjaan harus selalu menggunakan alat pelindung diri
Semua peralatan elektronik yang ada di ruang dapur harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja wajib lapor
ke tim K3RS (misalnya teriris pisau, terpotong pisau)
Petugas dapur harus memahami penatalaksanaan B3 (baarang berbahaya dan beracun)
yang ada di ruang dapur misalnya gas
4. Dengan instalasi farmasi:
Petugas yang ada di instalasi farmasi saat bekerja wajib mematuhi ketentuan dalam K3
misalnya saat melakukan kegiatan peracikan obat harus selalu menggunakan alat
pelindung diri
Semua peralatan elektronik yang ada di ruang farmasi harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja wajib lapor
ke tim K3RS (misalnya tertusuk jarum)
Petugas farmasi harus memahami penatalaksanaan B3 (baarang berbahaya dan beracun)
yang ada di farmasi
5. Dengan Security:
Semua petugas security harus bisa dan mampu menggunakan alat APAR
Semua peralatan baik yang elektronik maupun yang bukan elektronik yang ada di area
security harus selalu di lakukan pemeriksaan sesuai dengan jadwal misalnya
pemeliharaan genset dan APAR
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan krja harus wajib
lapor pada tim K3RS
6. Dengan Laundry:
Petugas yang ada di bagian laundry wajib mematuhi ketentuan dalam K3 misal saat
melakukan pencucian linen selalu menggunakan lat pelindung diri seperti sarung tangan,
sepatu boot, masker dan skort)
Semua peralatan elektronik yang ada di bagian laundry harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan krja harus wajib
lapor pada tim K3RS
7. Dengan rawat inap;
Petugas yang ada di rawat inap saat bekerja wajib mematuhi ketentuan dalam K3
misalnya saat melakukan tindakan medis harus selalu menggunakan alat pelindung diri
Semua peralatan baik medis maupun non medis yang ada di unit rawat inap harus selalu
di lakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan jadwal
Setiap kejadian yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja wajib lapor
ke tim K3RS (misal tertusuk jarum)
BAB VIII
POLA KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya melaksanakan pelayanan K3 di Rumah Sakit Carolus Summarecon
Serpong maka diperlukan tenaga yang memiliki kemmampuan atau yang telah
mendapatkan pelatihan khusus di bidang K3. Rumah sakit Carolus Summarecon
Serpong merupakan rumah sakit dengan kelas C.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses dimana Rumah
Sakit berkomitmen pada kebijakan pelayanan K3 di rumah sakit melalui pengembangan
kemampuan petugas di bidang K3 sehingga tujuan pelayanan kesehatan dapat tercipta
pada lingkungan yang aman dan sehat.
Kriteria sumber daya manusia dalam melaksanakan K3 di rumah sakit Carolus
Summarecon Sepong berdasarkan tipe rumah sakit C yang di atur dlam Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 432 tentang Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di Rumah Sakit antara lain:
BAB X
PERTEMUAN RAPAT
Pertemuan rapat di unit K3 RS Carolus Summarecon Serpong di bagi menjadi 2 yaitu rapat
rutin dan rapat insidentil. Kedua rapat tersebut ditentukan sebagai berikut:
Rapat Rutin
Waktu : setiap akhir bulan
Jam : 14.00 - selesai
Tempat : Ruang Rapat atau Ruang auditorium
Pimpinan : Ketua K3RS
Peserta : Seluruh anggota K3RS
Materi : membahas masalah atau kendala di setiap unit kerja yang
berkaitan dengan K3RS (Kesehatan pekerja, pengendalian
bahaya dan hygiene RS) serta mencari penyelesaiannya
Rapat Insidentil
Waktu : sewaktu-waktu
Jam : Jam Kerja
Tempat : Ruang rapat lantai Basement
Pimpinan : Ketua K3RS
Peserta : staf K3RS dan anggota K3RS
Materi : Pembahasan kasus jika ada kejadian insidentil misalnya kasus
kecelakaan kerja
BAB XI
PELAPORAN
HARI PERTAMA
No Materi
1 Sejarah terbentuknya CSS
Struktur organisasi CSS
Kinerja CSS
Kesungguhan dalam melayani
2 Spiritualitas pelayanan khatolik
3 Mengenal pelayanan unggulan CSS
4 Pelayanan berdasarkan patient safety
5 Pencegahan, pengendalian infeksi di CSS
HARI KEDUA
No Materi
1 Standarisasi pelayanan berdasarkan akreditasi RS
2 Service Standar
3 Standar Grooming
4 Hak dan Kewajiban Karyawan
5 Latihan Mars RS CSS
Orientasi Khusus
Saat ini pada bagian K3 di RS Carolus Summarecon Serpong belum melaksanakan
orientasi khusus yang di berikan terkait dengan K3. Namun, untuk bahan materi yang di
berikan terkait K3 sudah ada, yaitu:
Di Unit Kerja K3
No Materi
1 Pengenalan Hygiene dan sanitasi RS CSS
2 Mengenali potensi hazard, alat pelindung diri saat berhubungan dengan
benda yang memiliki resiko tinggi terjadi kecelakaan, dan pertolongan
pertama pada kecelakaan
3 Peningkatan produktivitas kerja sesuai dengan prinsip ergonomi
4 Penampilan diri pada saat bekerja sesuai standar operasional prosedur
K3
CONTOH LAMPIRAN FORM PELAPORAN RS CAROLUS SUMMARECON
Terpenuhi
No Uraian
ya tidak
1 Rancangan Proyek
2 Kelengkapan APD
3 Tanda Peringatan
4 Pembatas Konstruksi
3. Penutup / penghalang debu & tidak ada celah
4. Ada pembatas
5. Pintu lokasi renovasi tertutup untuk umum
6. Ada tanda bahwa pintu tertutup untuk umum
7. Ada tanda pintu harus tertutup
Komentar
Komentar
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
Mengetahui
Ketua K3R
PENGAMANAN TEMPAT BERESIKO DI RUMAH SAKIT ST.CAROLUS SUMMARECON SERPONG
No Nama Tempat Resiko Pengamanan
Larangan masuk kecuali petugas,peringatan dilarang
merokok,peringantan dilarang menyalakan
1 Geset Kebakaran dan Ledakan api,pemasangan label mudah meledak,penyediaan alat
pemadaman api dan memakai alat perlindungan diri
disaat bekarja
Larangan masuk kecuali petugas, peringatan dilarang
Kebakaran, Ledakan dan kebocoran arus merokok,peringatan tegangan tinggi memakai alat
2 Ruang Travo dan Kubical
listrik pelindungan diri saat bekerja dan penyediaan alat
pemadaman api
Larangan masuk kecuali petugas,peringatan dilarang
merokok,peringantan dilarang menyalakan
3 Tanki solar Kebakaran dan Ledakan api,pemasangan label mudah meledak,penyediaan alat
pemadaman api dan memakai alat perlindungan diri
disaat bekarja
Pelaksana :
………………………………………………………………………………………………………..
Unit Kerja :
………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal penilaian :
………………………………………………………………………………………………………..