1

9
8
7
6
5
4
3
2
1
o
N

11
10
2
DESA

DUSUN

Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
BANJARSARI
BANJARSARI

Hatiah
Slamet
3

Samiah
Enok.Y
PEMILIK SARANA

Opo.RM
Ubadilah
Kosim .S

E.Sutisna
U.Rahmat
Dudung Z
Daryawan
4

7
5
6
9
6
5
4
5
9
4
6
JUMLAH PEMAKAI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
RW

2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
RT

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Apakah airnya jernih?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
Apakah airnya berwarna?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
Apakah airnya berasa?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
Apakah airnya berbau?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
v
11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

v
12

-
-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?
13

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

-
-
-
-
-
-
-
-
-

v
v

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

-
-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
18

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
20

rapat\sempurna?
v
v
v
R

21

v
v
v
v
v
S

22

v
v
T

23

v
24
AT

25

KET
 1
o
N

22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12

2
DESA

DUSUN

Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari

BANJARSARI
BANJARSARI

Aan
Iyah

Beni
Nunu
Karjo

Ateng
Abdul
Pepe.N

Maman

Sapingi
PEMILIK SARANA

Sarwanto
4

4
6
8
5
6
4
4
4
6
8
5

JUMLAH PEMAKAI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

RW

2
2
2
3
3
3
3
2
2
2
2

RT

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Apakah airnya jernih?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

8
Apakah airnya berwarna?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

9
Apakah airnya berasa?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

10
Apakah airnya berbau?

-
-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

12

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?

13

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-
-
-
-
-
-
-

v
v
18

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

20

rapat\sempurna?
v
v
v
v
v
v

21

v
v
v
v

22
v
T

23
24
AT

25

KET
23 Banjarsari Setiawan 5 1 2 v - - - v - - - - - - v - - v
24 Banjarsari Dahman 3 1 2 v - - - v - - - - - - - - - v
25 Banjarsari M.Rohmat 6 1 3 v - - - - - - - - v v - - - v
26 Banjarsari Sutikno 8 1 3 v - - - v v v v v v v v v v v
27 Banjarsari Ujang.S 7 1 3 v - - - - v - v - - v - - v v
28 Banjarsari Nandang 4 1 3 v - - - - - - - - - - - v v v
29 Banjarsari Rahman 6 1 3 v - - - - - v v - v v v v - v
30 Banjarsari Mamat 7 2 4 v - - - v - v v v v v v v v v
31 Banjarsari Alan 4 2 4 v - - - - - - - - - v - - v v
32 Banjarsari H.Engkon 3 2 4 v - - - - - v v v - - - v v
33 Banjarsari Karso 5 2 4 v - - - - - - - - - v - - v
34 Banjarsari Djaenal 7 2 4 v - - - - v - v - v - - - - v
 1
o
N

44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
2
DESA

DUSUN

Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
BANJARSARI
BANJARSARI

Edi R
Edi H

Hanan
Turino
Muslih
3
Nana R
PEMILIK SARANA

Poniman
U.Junaedi

R.Ibrahim
Dadang H
4

6
4
4
8
5
5
5
5
6
5
JUMLAH PEMAKAI

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
RW

5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
RT

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Apakah airnya jernih?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
Apakah airnya berwarna?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
Apakah airnya berasa?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
Apakah airnya berbau?

-
-
-
-
-
-
-
-
-

v
11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

-
-
-
-
-
-
-
-
v
v
12

-
-
-
-

v
v
v
v
v
v
Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?
13

-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

v
v
v
v
v
v
v
v
v

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-
-
-
-
-
-
-

v
18

-
-
-
-
-
-

v
v
v

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
20

rapat\sempurna?
v
v
R

21

v
v
v
v
S

22

v
v
v
T

23

v
24
AT

25

KET
 1
o
N

54
53
52
51
50
49
48
47
46
45

2
DESA

DUSUN

Neglasari
Neglasari
Neglasari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari
Banjarsari

NEGLASARI
BANJARSARI

Ate s
Nono

Majid
Husen

Aceng

Hardi s
Suhana

3
H.Endo

Kacung
PEMILIK SARANA
Suryawan

6
5
5
6
4
4
4
6
6

10
JUMLAH PEMAKAI

1
1
1
2
2
2
2
2
2
2

RW

1
1
1
5
5
5
5
5
5
5

RT

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

Apakah airnya jernih?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

8
Apakah airnya berwarna?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

9
Apakah airnya berasa?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

10
Apakah airnya berbau?

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

12
-
-
-
-

v
v
v
v
v
v

Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?

13
-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

-
-
-
-
-
-
-

v
v

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16
-
-
-

v
v
v
v
v
v
v

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

18

-
-
-
-

v
v
v
v
v
v

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

20

rapat\sempurna?
v
v
v

21

v
v
S

22

v
v
v
v

23
v

24
AT

25

KET
55 Neglasari Dodoh 4 1 2 v - - - - - - v v v v - - - v
56 Neglasari Atmo 10 1 2 v - - - - - - v v v v - - - v
57 Neglasari Aan 4 1 2 v - - - - - - - - - - - v - v
58 Neglasari Ny.Oo 6 1 3 v - - - - - - v v v v - - - v
59 Neglasari Solatin 4 1 3 v - - - - - - - - v - - - v v
60 Neglasari Ecin 4 1 3 v - - - - - - v v v v - - - v
61 Neglasari Jenal 5 1 4 v - - - - - - v - v v v - - v
62 Neglasari Pipin 4 1 4 v - - - - - - - - v - - - - v
63 Neglasari Mardi 4 1 4 v - - - - - v v - v v - - - v
64 Neglasari Rahman 3 1 4 v - - - v - v v v v v v v v v
65 Neglasari Entis 5 1 5 v - - - v v v v v v v v - - v
66 Neglasari Maman 6 1 5 v - - - - v - v - v - v v v v
67 Neglasari Odo 3 1 5 v - - - - - v v v v v - v v v
68 Neglasari Suripto 4 2 6 v - - - v v v v v v v v v - v
 1
o
N

78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
2
DESA

DUSUN

Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari
NEGLASARI
BANJARSARI

Eri
Ade
Asep
Nana

Eneng
Karmo
Wahyu
3

Kusnen
Undang

Sutarsis
PEMILIK SARANA

5
5
5
4
6
3
5
4
4
3
JUMLAH PEMAKAI

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
RW

8
7
7
7
7
7
7
7
6
6
RT

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Apakah airnya jernih?v

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
Apakah airnya berwarna?-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
Apakah airnya berasa?-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
Apakah airnya berbau?

v
v
v
v
v
v
v
v
v
11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v
12

-
-
-
-

v
v
v
v
v
v
Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?
13

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

-
-
-
-
-
-

v
v
v
v

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

-
-
-
-
-

v
v
v
v
v

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
18

-
-
-
-
-
-
-

v
v
v

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
-
-
-

v
v
v
v
20

rapat\sempurna?
v
v
v
v
v
R

21

v
v
S

22
T

23

v
v
v
24
AT

25

KET
1
o
N
82
81
80
79

2
DESA
Neglasari
Neglasari
Neglasari
Neglasari

Hadi
Nana

Oyoh
Yayat

3
PEMILIK SARANA

4
2
8
6
5

JUMLAH PEMAKAI

5
2
2
2
2

RW

6
8
8
8
8

RT

7
v
v
v
v

Apakah airnya jernih?

-
-
-
-

8
Apakah airnya berwarna?
-
-
-
-

9
Apakah airnya berasa?
-
-
-
-

10
Apakah airnya berbau?
-
-
-
-

11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?
-
-
-
-

12
-
-
-
v

Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?

13
-
-

v
v

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14
-
-
-
-

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15
-
-
-

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16
-
-
-

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
-
-
-

18
-
-

v
v

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
-
-
-
v

20

rapat\sempurna?
v
v

21
v
v

22
T

23
24
AT

25

KET
1
o
N

2
DESA

3
PEMILIK SARANA

4
JUMLAH PEMAKAI

5
RW

6
RT

7
Apakah airnya jernih?

8
Apakah airnya berwarna?

9
Apakah airnya berasa?

10
Apakah airnya berbau?

11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

12 Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?
13

Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

14

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
18

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
20

rapat\sempurna?
R

21
S

22
T

23
24
AT

25

KET
1
o
N

2
DESA

3
PEMILIK SARANA

4
JUMLAH PEMAKAI

5
RW

6
RT

7
Apakah airnya jernih?

8
Apakah airnya berwarna?

9
Apakah airnya berasa?

10
Apakah airnya berbau?

11
Apakah ada jamban dlm jrk 10 m sekitar sumur yg dpt menjadi sumber pencemaran?

Apakah ada sumber pencemar lain dlm jrk 10 m sumur (mis. Kotoran hewan,sampah, genangan air)?

12
Apakah ada sewaktu –waktu ada genangan air dlm jarak 2 m sekitar sumur?

13
14 Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada?

Apakah lantai semen yang mengintari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
15

Apakah ada/ sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen sekeliling sumur?
16

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
17

Apakah ember dan tali timba sewktu-wktu diletakan sedemikian rupa shg memungkinkan pencemaran?
18

Apakah bibir sumur (cin-cin) tdk sempurna shg memungkinkan air merembes ke dlm sumur?
19

Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tdk diplester cukup
20

rapat\sempurna?
R

21
S

22
T

23
24
AT

25

KET