LAPORAN INSIDEN INTERNAL

PASIEN JATUH DI RUANG PAVILLIUN TULIP

BAB I
PENDAHULUAN

Kejadian tidak diharapkan tidak terulang lagi. Tim Investigasi berupaya mengidentifikasi apa,
bagaimana, dan mengapa kasus pasien jatuh dari kamar pasien ini bisa terjadi, padahal kalau
pasien jatuh di kamar pasien tentunya tidak harus sampai terjadi. Tim berusaha mencari masalah
yang ada dalam kasus tersebut. Daftar masalah yang diidentifikasi akan dianalisa untuk
mengetahui akar masalah. Daftar akar masalah selanjutnya akan digunakan untuk menetapkan
beberapa rencana tindakan perbaikan yang diperlukan dalam upaya mencegah terjadinya
kejadian serupa dimasa mendatang.
Sangat penting diperhatikan bahwa untuk tercapainya tujuan dilakukannya pelaporan insiden
kejadian ini, akar masalah harus:
1. Sespesifik mungkin
2. Layak dan bisa diidentifikasi
3. Dapat dikelola/ dikontrol
Setiap masalah harus dianalisa secara hati-hari agar ditemukan akar masalah yang tepat, dan akar
masalah ini akan menentukan rencana tindakan perbaikan yang akan dilakukan, dan pada
akhirnya tindakan perbaikan akan berdampak pada perbaikan pelayanan, sehingga tidak terjadi
lagi kasus serupa.

1
 BAB II
TIM INVESTIGASI
Tim investigasi pelaksanan ini telah dipilih dan ditetapkan dengan Surat Tugas Direktur RS
Umum Darmayu.Personil Tim Investigasi insiden keselamatan pasien tersebut adalah:
Posisi Nama Jabatan
Ketua Dr Kusuma Kepala Bagian Pelayanan Medik
Sekretaris Suwarno Amd, Kep Sekretaris Komite Patient Safety
Anggota Dedi Amd, Kep Kepala Ruang Pavilliun Tulip
Makrub Amd, Kep PJ Ruang Pavilliun Tulip

Karena ini adalah kasus kejadian tidak diharapkan, maka direktur memerintahkan Tim
Investigasi ini segera melakukan tugasnya, investigasi ini harus dibuat dan selesai dalam 2x24
jam sejak kejadian.
Untuk melaksanakan investigasi ini Tim Investigasi melakukan interview kepada petugas terkait
dengan kasus tersebut. Petugas yang diinterview oleh Tim Investigasi adalah:
1. Dokter IGD yang dinas pada tanggal 02 januari 2017 shift sore.
2. Perawat jaga IGD tanggal 02 januari 2017 shift sore.
3. Perawat Ruang Pavilliun Tulip yang dinas pada tanggal 02 januari 2017 shift siang.
4. Dokter jaga rawat inap tanggal 02 januari 2017.
Setelah masalah dan akar masalah ditemukan dan rencana tindakan perbaikan ditetapkan, maka
hal ini akan dikomunikasikan kepada petugas pelayanan yang terlibat, yaitu:
1. KaBag Pelayanan Medis
2. KaBag Keperawatan
3. Ka Ruang Pavilliun Tulip
4. Perawat Ruang Pavilliun Tulip
Tujuannya adalah agar petugas pelaksanadapat memahami dan menerapkan tindakan perbaikan,
segera melakukan perubahan sistem pelayanan dan mendokumentasikannya, serta
mengkomunikasikannya kepada petugas lain yang terkait. Dokumen ini menjadi arsip yang dapat
digunakan sebagai bahan pembelajaran dan referensi perbaikan ke depan, sehingga kegagalan
semacam ini tidak terjadi lagi.
Hasil tindakan perbaikan akan disampaikan dalam Rapat Tinjauam Manajemen (RTM) agar
diketahui oleh sebanyak mungkin karyawan.

2
 BAB III
DESKRIPSI KEJADIAN

Pada hari Senin tanggal 04 januari 2017 jam 05.45sore terjadi kasus dimana pasien yang
dirawat diruang Pavilliun Tulip pasien bedrest ditempat tidur, mau ke kamar mandi. Keluarga
masih sholat subuh di musola. Tiba-tiba pasien terjatuh dari bad pasien tanpa sepengetahuan
perawat dan keluarga. Keluarga baru tahu setelah pulang dari musola, dan keluarga kaget karena
infus terlepas. Kemudian keluargalapor keperawat jam 06.05 WIB.Kemudian perawat l ke kamar
pasien dan mengangkat pasien kembali ke bad dan memasang infus lagi.
Pasien datang pada tanggal 02 januari 2017jam 08. 20, dengan keluhan 10 hari batuk,
sesak nafas, demam, mual- mual,nyeri perut, pusing , mami menurun. Riwayat sebelumnya sakit
Paru. Diagnosa oleh dokter saat di Instalasi Gawat Darurat (IGD)adalahsusp PPOK. Setelah
mendapat penanganan dari IGD pasien dirawat di Ruang Pavilliun Tulip.Setelah sampai diruang
Pavilliun Tulip pasiendi laporkan ke Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) dan mendapat
terapi/ pengobatan.

3
 BAB IV
KRONOLOGI KEJADIAN

Kasus pasien terjatuh susun dalam kronologi kejadian sebagai berikut:

Tanggal Jam Kegiatan/ kejadian Pic
2januari 2017 08.20 Pasien datang di IGD dan diterima perawat. Prwt IGD
08.20 Perawat meminta pasien berbaring di TT untuk Prwt IGD
diperiksa.
08.22 Dokter di IGD melakukan anamnesa, hasil anamnesa Dokter IGD
dokter adalah, dengan keluhan 10 hari batuk, sesak
nafas, demam, mual- mual,nyeri perut, pusing , mami
menurun.riwayat penyakit dahulu penyakit paru
Tensi: 130/90 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20 x/mnt,
Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
Diagnose: Broncopneumonia
Terapi di IGD: Infus RL+aminophilin 1 ½ amp
 Inj ranitidine 2x 1 ampul intra vena
08.30 Dokter menyarankan untuk dirawat inap. Dokter IGD
2januari 2017 19.50 Pasien diantar keruang rawat inap ruang Pavilliun Prwt IGD
Tulip diterima oleh perawat dinas sore ruang
Pavilliun Tulip.
20.00 Perawat ruang pavilliun Tulip melapor ke DPJP Prwt ruangan
danDPJP memberikan terapi/ pengobatan pasien. DPJP
 Infus RL+aminophilin 1 ½ amp
 Inj Inj extimoni 2x 1 gram intra vena
 Inj ranitidine 2x 1 ampul intra vena
 Inj ketorolac 3 x 30 mg intra vena
Oral sucralfat syr 3cth II
3januari 2017 06.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) Prwt ruangan
muntah (+)
O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian

4
 P : lanjutkan intervensi
13.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) Prwt
muntah (+) , meriang (+) Ruangan
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) DPJP
muntah (+) , meriang (+)
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : inj Ranitidin 1x1 amp
Inj Ketorolac 1 x 30 mg
Inj Extimon 1x1 grm
Inj ODR 1x1 amp
Inf Paracetamol 1x1 flash
20.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) Prwt ruangan
muntah (+) , meriang (+)
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
4 Januari 06.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) Prwt
2017 muntah (+) , meriang (+) Ruangan
O : Tensi: 140/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
09.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) DPJP
muntah (+) , meriang (+)
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.

5
 A : Masalah teratasi sebagian
P : inj Ranitidin 1x1 amp
Inj Ketorolac 1 x 30 mg
Inj Extimon 1x1 grm
Inj ODR 1x1 amp
Starson 1x1gr (+) dan dilakukan skin test (+)
Codein 1x1 tab
Alopurinol 1x1 tab
Inf Paracetamol 1x1 flash
20.00 S :Keluhan pasien masih batuk ngekel , mual (+) Prwt ruangan
muntah (+) , meriang (+)
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
5 Januari 06.00 S : mual (+) muntah (+) , meriang (+) Prwt ruangan
2017 O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14.00 S : mual (+) muntah (+)O : Tensi: 130/80 mmHg, DPJP
Nadi: 88 x/mnt, R 20 x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg,
TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : inj Ranitidin 1x1 amp
Inj Ketorolac 1 x 30 mg
Inj Extimon 1x1 grm
Inj ODR 1x1 amp
Starson 1x1gr (+) dan dilakukan skin test (+)
Codein 1x1 tab
Alopurinol 1x1 tab
Inf Paracetamol 1x1 flash

6
 20.00 S : mual (+) muntah (+) Prwt ruangan
O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
6 Januari 06.00 S : mual (+) muntah (+) Prwt ruangan
2017 O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14.00 S : mual (+) DPJP
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : inj Ranitidin 1x1 amp
Inj Ketorolac 1 x 30 mg
Inj Extimon 1x1 grm
Inj ODR 1x1 amp
Starson 1x1gr (+) dan dilakukan skin test (+)
Codein 1x1 tab
Alopurinol 1x1 tab
Inf Paracetamol 1x1 flash
20.00 S : mual (+) muntah (+) Prwt ruangan
O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
7 Januari 06.00 S : mual (+) muntah (+) Prwt ruangan
2017 O : Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14.00 S : Tidak ada keluhan , pasien diijinkan pulang Perawat

7
O : Tensi: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, R 20 Ruangan
x/mnt, Suhu 36,5⁰C, BB 55 Kg, TB 158 cm.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ranitidin 1x1
Codein 1x1 tab
Alopurinol 1x1 tab

8
 BAB V
IDENTIFIKASI MASALAH

Dari Laporan Kronologi Kejadian tersebut di atas dapat diperoleh beberapa masalah sebagai
berikut:

1. Pasien jalan sendiri kemudian jatuh saat berjalan kearah pintu pada tanggal 4 Januari jam
05.45.
2. Bel pasien rusak
3. Penunggu pasien meninggalkan pasien sendirian dikamar
4. Form penilaian resiko jatuh tidak diisi di IGD

9
 BAB VI
ANALISA AKAR MASALAH

Tim Investigasi mengidentifikasi ada masalah yang terjadi pada kasus ini. Tim investigasi telah
melakukan analisa terhadap masalah yang ditemukan untuk mencari akar masalah dengan
menggunakan pertanyaan “Mengapa?” secara berulang. Hasil analisa akar masalah adalah
sebagai berikut:
1. Pasien jalan sendiri kemudian jatuh saat berjalan kearah pintu pada tanggal 4 Januari jam
05.45.
MENGAPA AKAR MASALAH
Pasien jalan sendiri kemudian jatuh saat Karena pasien sendirian tidak ada keluarga
berjalan kearah pintu pada tanggal 4 yang mendampingi.
Januari jam 05.45.
Pasien sendirian tidak ada keluarga yang Keluarga pasien meninggalkan untuk shalat
mendampingi. subuh.
Perawat Tulip tidak memberitahu bahwa Karena perawat Tulip menganggap sakit pasien
pasien harus ditunggu keluarga. tidak gawat.
Perawat Tulip menganggap sakit pasien Karena Perawat tidak melakukan asesmen
tidak gawat. resiko jatuh.
Perawat tidak melakukan asesmen resiko Karena Perawat Tulip tidak melakukan
jatuh. penilaian resiko jatuh.

MENGAPA AKAR MASALAH

Pasien jalan sendiri kemudian jatuh saat Karena pasien sendirian dan tidak memanggil
berjalan kearah pintu pada tanggal 4 minta tolong ke perawat.
Januari jam 05.45.
Pasien sendirian dan tidak memanggil Karena pasien belum tahu cara memanggil
minta tolong ke perawat. perawat jika akan minta tolong.
Pasien belum tahu cara memanggil Karena perawat belum memberitahu cara
perawat jika akan minta tolong. memanggil perawat jika akan minta tolong.
Perawat belum memberitahu cara Karena Perawat Tuliptidak melakukan edukasi
memanggil perawat jika akan minta ke pasien cara memanggil pertolongan perawat.
tolong.

10
2. Pasien tidak ada yang menunggu.
MENGAPA AKAR MASALAH
Pasien tidak ada yang menunggu. Karena pasien/ keluarga tidak memberitahu ke
perawat.
Pasien/ keluarga tidak memberitahu ke Karena perawat tidak menanyakan ke pasien
perawat. apakah ada yang menunggui atau tidak.
Perawat tidak menanyakan ke pasien Karena perawat Tulip tidak melakukan kontrol
apakah ada yang menunggui atau tidak. dan mendata pasien ada penunggunya atau
tidak.
Perawat Tulip tidak melakukan kontrol dan Karena belum ada kebijakan untuk Perawat
mendata pasien ada penunggunya atau melakukan kontrol dan mendata pasien ada
tidak. penunggunya atau tidak.

3. Bel pasien rusak.

MENGAPA AKAR MASALAH
Bel pasien rusak. Karena bel pasien belum diperbaiki.
Bel pasien belum diperbaiki. Karena Perawat Tulipsudah lapor ke IPS
namun tidak bisa diperbaiki.
Perawat Tulip sudah lapor ke IPS namun Karena instalasi bel pasien sudah tua.
tidak bisa diperbaiki.

4. Form Penilaian Resiko Jatuh tidak diisi di Ruang Tulip.

MENGAPA AKAR MASALAH
Form Penilaian Resiko Jatuh tidak diisi di Karena Perawat tidak melakukan pengkajian
Ruang Tulip. resiko jatuh sejak pasien masuk sampai hari
ke 4 rawat inap.
Perawat tidak melakukan pengkajian resiko Karena Perawat belum ada pemantauan
jatuh sejak pasien masuk sampai hari ke 4 pengisian penilaian resiko jatuh.
rawat inap.
Perawat belum ada pemantauan pengisian Karena belum ada SPO pemantauan pengisian
penilaian resiko jatuh. peniaian resiko jatuh.

11
 MENGAPA AKAR MASALAH
Form Penilaian Resiko Jatuh tidak diisi di Karena Perawat tidak melakukan pengkajian
Ruang Tulip. resiko jatuh sejak pasien masuk sampai hari ke
4 rawat inap.
Karena Perawat tidak melakukan pengkajian Karena Perawat tidak termotivasi mengisi
resiko jatuh sejak pasien masuk sampai hari ke penilaian resiko jatuh.
4 rawat inap.
Karena Perawat tidak termotivasi mengisi Karena kurang memahami pentingnya
penilaian resiko jatuh. penilaian resiko jatuh.

12
 BAB VII
DIAGRAM FISHBONE
Dengan menggunakan diagram Fish Bone, maka masalah yang ditemukan dapat dikelompokkan
dalam 4faktor penyebab yaitu Man, Method,Machine, Pasien (Material).
Hasil pengelompokannya adalah sebagai berikut:
No Faktor Masalah Primer Akar masalah
1. Man/ Petugas Perawat ruangan tidak Karena belum ada edukasi ke Perawat
memberikan pengarahan untuk menjelaskan perlunya pasien
bahwa pasien perlu ditunggu.
ditunggu.
Form Penilaian Resiko Karena belum ada SPO pemantauan
Jatuh tidak diisi di Ruang pengisian peniaian resiko jatuh.
Tulip. Karena perawat Tulipkurang memahami
pentingnya penilaian resiko jatuh.
2. Machine Bel pasien rusak. Karena instalasi bel pasien sudah tua.
3. Pasien 1. Pasien jalan sendiri Karena Perawat Tulip tidak melakukan
kemudian jatuh saat penilaian resiko jatuh.
berjalan kearah pintu
pada tanggal 4 januari
jam 05.45
Karena Perawat Tuliptidak melakukan
edukasi ke pasien cara memanggil
pertolongan perawat.
2. Pasien tidak ada yang Karena belum ada kebijakan untuk
menunggu Perawat melakukan kontrol dan mendata
pasien ada penunggunya atau tidak.

13
DIAGRAM FISH BONE

14
 BAB VIII
KESIMPULAN
Setelah dilakukan analisis akar masalah terhadap pasien jatuh di atas, terlihat bahwa terdapat
banyak faktor yang mempengaruhi kejadian pasien jatuh. Tidak hanya faktor manusia/ SDM saja
yang mempengaruhi tetapi ada juga farktor dari Methode, Machine dan Psien. Beberapa
penyebab juga diduga menjadi akar masalah terjadinya pasien jatuh. Dari hasil analisis akar
masalah di atas maka dapat disimpulkan, bahwa untuk mencegah terjadinya pasien jatuh seperti
kasus ini terulang lagi di masa mendatang adalah antara lain:

•Tidak adanya kebijakan agar perawat melakukan kontrol terhadap penunggu pasien
berakibat adanya pasien yang tidak ditunggui keluarga, dan hal ini bisa
mengakibatkan pasien jatuh.
•Tidak dilakukanya edukasi oleh perawat kepada pasien tentang cara memanGgil
PASIEN perawat saat membutuhkan pertolongan, menyebabkan pasien melakukan
kegiatannya sendiri, hal ini sangat berbahaya terutama bagi pasien resiko jatuh.

•Instalasi Bel pasien yang sudah lama, umur tua, apalagi sudah ada kerusakan,
mengakibatkan terhambatnya proses pasien untuk memanggil perawat saat
membutuhkan pertolongan. Akibatnya pasien akan melakukan kegiatan yang
dibutuhkan sendiri tanpa ada yang membantu, apalagi jika pasien tidak ada
penunggunya. Dalam kondisi ini bisa menyebabkan pasien jatuh jika berjalan
MACHNE sendiri.

•Dikarenakan perawat IGD kurang memahami pentingnya penilaian resiko jatuh,

maka di IGD tidak dilakukan penilaian resiko jatuh, hal ini mengakibatkan
pasien yang beresiko jatuh tidak terdeteksi dari IGD.
METHODE •SPO pemantauan terhadap pengisian penilaian resiko jatuh belum ada, sehingga
perawat merasa tidak ada yang "memaksa" untuk melakukan penilaian resiko
jatuh.

•Form Penilaian Resiko Jatuh tidak diisi di Ruang Tulip.

•Karena belum ada edukasi ke Perawat untuk menjelaskan perlunya pasien
MAN ditunggu.
•Karena belum ada SPO pemantauan pengisian peniaian resiko jatuh.
•Karena perawat Tulipkurang memahami pentingnya penilaian resiko jatuh.

Karena belum ada edukasi ke Perawat untuk menjelaskan perlunya pasien ditunggu.
Karena belum ada SPO pemantauan pengisian peniaian resiko jatuh.
Karena perawat Tulipkurang memahami pentingnya penilaian resiko jatuh.

15
 BAB IX
REKOMENDASI RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

Tujuan dilakukan investigasi adalah untuk menentukan akar masalah dari kegagalan yang terjadi.
Dengan ditemukannya akar masalah maka ditentukan tindakan perbaikan yang dapat mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. Tindakan perbaikan bisa mencakup Man, Machin,
Materian, Methode atau Environment. Tindakan perbaikan ini perlu dikomunikasikan dengan
seluruh personil yang terlibat dalam kasus tersebut agar dapat dipahami dan dilaksanakan dengan
baik.
Berdasarkan akar masalah yang ditemukan atas terjadinya kejadian sentinel meninggalnya pasien
cedera kepala ringan di atas, maka Tim Investigasi mengajukanupaya pebaikan sebagai berikut:
No AKAR MASALAH RENCANA Waktu Pic
PERBAIKAN selesai
1. Karena belum ada pemahaman Sosialisasi ke April 2017 Dr.Kusuma
pentingnya menilai resiko jatuh perawat IGD
di IGD.
2. Karena di Form IGD tidak ada Form diubah atau Mei 2017 Dr.Kusuma
pengisian penilaian resiko jatuh. cara lain agar
perawat IGD
melakukan
penilaian resiko
jatuh.

No AKAR MASALAH RENCANA Waktu Pic

PERBAIKAN selesai
3. Karena belum ada SPO Buat SPO Maret 2017 Suwarno
pemantauan pengisian penilaian Amd, Kep
resiko jatuh.
4. Karena perawat Tulip kurang Sosialisasi. April 2017 Suwarno
memahami pentingnya penilaian Amd, Kep

16
 resiko jatuh.
5. Karena instalasi bel pasien sudah Perbaiki bel pasien. Maret 2017 Makrub
tua. Amd, Kep
6. Karena Perawat Tulip tidak Sosialisasi. April 2017 Dedi Amd,
melakukan penilaian resiko Kep
jatuh.
7. Karena Perawat Tuliptidak Sosialisasi April 2017 Dedi Amd,
melakukan edukasi ke pasien Kep
cara memanggil pertolongan
perawat.
8. Karena belum ada kebijakan Memo internal April 2017 Suwarno
untuk Perawat melakukan Amd, Kep
kontrol dan mendata pasien ada
penunggunya atau tidak.

17
 BAB X
PENUTUP
Demikian telah disusun laporan insiden kejadian pasien jatuh di Ruang Tulip RS Umum
Darmayu tahun 2017. Dengan disusunnya laporan ini diharapkan menjadi pengalaman dan
pembelajaran yang baik bagi segenap petugas kesehatan di RS Umum Darmayu khususnya
perawat. Pelaporan ini disusun bukan dengan maksud untuk menghakimi ataupun memberikan
hukuman bagi pihak yang diduga menjadi penyebab kejadian ini. Semua pihak seyogyanya
membudayakan bahwa pelaksanaan pelaporan apapun kasusnya adalah semata-mata untuk upaya
perbaikan sistem pelayanan di RS Umum Darmayu. Rekomendasi tindak lanjut laporan
ditampilkan dengan maksud agar pihak-pihak terkait segera menindaklanjutinya sehingga
kejadian serupa tidak terjadi lagi dikemudian hari. Laporan atas tindaklanjut rekomendasi akan
dilampirkan pada laporan ini.

Direktur RS Umum Darmayu,

dr.Djemiran

18