FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

NAMA :
NIM :
TINGKAT :

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGPINANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TANJUNGPINANG
2020
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Status Perkawinan :
Tanggal Masuk panti :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

4. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum

b. Sistem Integumen

c. Kepala

d. Mata

e. Telinga
 f. Mulut dan Tenggorokan

g. Leher

h. Payudara

i. Sistem Pernapasan

j. Sistem Kardiovaskuler

k. Sistem Gastrointestinal

l. Sistem Perkemihan

m. Sistem Reproduksi

n. Sistem Muskuloskletal

o. Sistem Syaraf Pusat

p. Sistem Endokrin

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6.1. PSIKOSOSIAL

6.2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap 1
- Apakah klien mengalami susah tidur :
- Apakah klien sering merasa gelisah
:
 - Apakah klien sering murung atau menangis sendiri :
- Apakah kien sering meras was- was atau khawatir :
- Pertanyaan Tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan :
- Ada masalah atau banyak pikiran :
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarg lain :
- Apakah menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter :
- Cenderung mengurung diri :
Masalah emosional :

1.3. SPIRITUAL

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

7.1. KATZ INDEKS :
Termasuk / kategori yang manakah klien :
A. Mandiri dalam makan , kontinensia ( BAB – BAK ), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain - lain
7.2. Modifikasi dari Bartel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda ke 5- 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar msuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
 Konsistensi :
11. Kontrol Blader (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah Raga 5 10 Frekuensi :
13. Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :

Keteranagan : a. 130 : Mandiri

b. 65- 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan Total

7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

8.1. Identifikasi Tingkat Kesukaran Intelektual dengan Menggunakan Short Portable Mental
Status Quesioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Di mana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun)
07 Siapa nama Presiden/ Bupati/ Wali Kota sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan dari 3 setiap angka
baru, semua secara menurun.
Σ= Σ=

Score total :
Interprestasi :
a. Salah 0- 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4- 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6- 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9- 10 : Kerusakan intelektual berat

8.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar

□ Tahun
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari
 □ Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

□ Negara Indonesia / Kabupaten / Provinsi

□ Provinsi Kepulauan Riau
□ Kota
□ Desa
□ RT / RW
2. Registrasi 3 Sebutkan nama objek ( oleh pemeriksa ) 1
detik untuk mengatakan masing masing objek,
kemudian tanyakan pada klien ketiga objek
tadi ( untuk disebutkan )

□ Objek buku
□ Objek taplak meja
□ Objek pot bunga
3. Perhatian 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingakt
kalkulasi □ 93
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing masing objek.
5. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
□ ( Jam tangan )
□ ( Pensil )
Minta klien untuk mengulang kata berikut “
Tak ada jika, dan, atau tetapi “. Bila benar nilai
1 point.
□ Pernyataan benar 2 buah : Tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“ Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai “.
□ Ambil kertas ditangan anda
□ Lipat dua
□ Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( Bila
aktivitas sesuai peintah nilai 1 point )
□ “ Tutup mata anda “.
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
 □ Tulis satu kalimat
□ Menyalin gambar
TOTAL
NILAI

Interprestasi Hasil :
> 23 : Aspek kognitif dar fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
< 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI,ME,dan

GINTER,SF,1998 ).
Pengkajian Keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalambergerak, dari ke dua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini

Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali

dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
Mata tertutup
Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan )

Pengkajian Keseimbangan ( )

Perputaran leher
 Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, kaki: tidak menyentuh
sisi-sinya, Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun.

Pengkajian Keseimbangan ( )
Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bertgelombang dari sisi ke sisi
.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien) :

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut
• 0-5 resiko jatuh rendah
 • 6-10 Resiko jatuh sedang
• 11-15 Resiko jatuh tinggi

B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 1. Ds :

Do:

2. Ds :

Do :

3. Ds :

Do :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DATA DIAGNOSA NOC NIC

1.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal :

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
I. S :

O :

A :

P :
II. S :

O :

A :

P :

III. S :

O :

A :

P :

JADWAL KEGIATAN HARIAN DI RUMAH BAHAGIA BINTAN

Hari :
Tanggal :
Jam Kegiatan
Mengetahui Pembimbing …………………,……………..2016

NIP : NIM :