KOP SEKOLAH

(SEKOLAH MASIH OPERASIONAL)

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ................... Kota Malang Propinsi
Jawa Timur menerangkan bahwa:
ijasah/STTB nomor seri : ...........................................
atas nama : ...........................................
tempat dan tanggal lahir : ...........................................
nama orang tua : ...........................................
sekolah asal : ...........................................
Nomor Induk Siswa : ...........................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...........................................
nomor peserta ujian : ...........................................
tahun pelajaran : .......... / ...........
terdapat kesalahan penulisan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
seharusnya ......................................................................................................
........................................................................................................................
Surat keterangan ini sebagai lampiran ijasah/STTB yang ada.

Malang, ............................
Kepala Sekolah,

Pas foto terbaru

3 x 4 cm
materai
Cap tiga jari
tengah tangan kiri
......................................
(baju berkrah)
NIP. ...............................

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Malang

Dra. Zubaidah, MM.

NIP. 19601213 198403 2 002