ABSES GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Pengumpulan nanah yang telah menyebar dari
sebuah gigi ke jaringan di sekitarnya, biasanya
berasal dari suatu infeksi. Abses gigi yang
dimaksud adalah abses pada pulpa dan periapikal.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penatalaksanaan abses gigi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan a. Diagnostik set
Bahan b. Handskim
c. Masker
d. Betadine
e. Tampon
f. Contra Angle High Speed Handpiece
g. Diamon bus
h. Kertas Resep
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Pasien dianjurkan
Langkah berkumur dengan Pasien dianjurkan
air garam hangat. berkumur dengan
2. Jika abses meluas air garam hangat
dapat diberikan :
Dewasa : Amoksilin
500 mg dan Jika abses meluas dapat
Metronidazol 500 mg diberikan :
Dewasa : Amoksilin 500 mg
setiap 8 jam. Anak : dan Metronidazol 500 mg
Amoksilin : 10-15 setiap 8 jam
mg/kgbb, setiap 6-8 Anak : Amoksilin 10-15
jam. mg/kgbb, setiap 6-8 jam
3. Simtomatik :
Parasetamol atau Simtomatik : Parasetamol
ibuprofen atau asam atau ibuprofen atau asam
mefenamat. mefenamat
Dewasa : 500 mg Dewasa : 500 mg setiap 6-8
jam
setiap 6-8 jam Anak : 10-15 mg/kgbb,
Anak : 10-15 setiap 6-8 jam
mg/kgbb, setiap 6-8
jam
 ABSES GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
4. Bila abses meluas
Bila abses meluas dan sudah
dan sudah fluktuatif fluktuatif maka dilakukan
maka dilakukan insisi abses
insisi abses
5. Instruksi post
Instruksi post tindakan dan
tindakan dan DHE DHE
6. Mencatat hasil
tindakan pada
rekam medis dan Mencatat hasil
buku registrasi tindakan pada
pasien. rekam medis dan
buku registrasi
pasien

7. Unit Terkait - Poli Gigi

- Farmasi
8. Hal-hal Keadaan umum pasien
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 ANESTESI INFILSTRASI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Pencabutan adalah tidak adanya sensasi rasa sakit,
dengan atau tanpa hilangnya kesadaran.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas poli gigi dalam
melakukan pencabutan gigi permanen dengan
anestesi infiltrasi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Tang cabut dewasa
Bahan 2. Disposible syringe 2,5 cc/3 cc
3. Neirbeken
4. Cryer
5. Bein
6. Irdocain comp 2%
7. Kapas
8. Betadine
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Memanggil
Langkah pasien sesuai Memanggil pasien
nomor urut. sesuai nomor urut
2. Mencatat
identitas pasien
Mencatat identitas pasien di
di buku buku register
register.
3. Mempersilah
Mempersilahkan pasien
kan pasien
duduk di dental chair
duduk di dental
chair.
Melakukan anamnesa
4. Melakukan
dengan menanyakan keluhan
anamnesa pasien
dengan
menanyakan Menanyakan riwayat sakit
keluhan pasien. terdahulu
5. Menanyakan
riwayat sakit Menyiapkan alat diagnostik
terdahulu.
Petugas memeriksa pasien
 ANESTESI INFILSTRASI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
6. Menyiapkan alat
diagnostic Mengukur tekanan darah
pasien
berupa kaca
mulut, sonde,
pinset dan Menyiapkan jarum suntik
dan obat anestesi
ekskavator.
7. Memeriksa
pasien. Mengenakan APD
8. Mengukur
tekanan darah Membuka ampul obat
pasien. anestesi

9. Mempersiapkan
obat anastesi Membuka jarum suntik
dan jarum
suntik. Petugas menyedot obat
anestesi
10. Mengenakan
alat pelindung
diri
11. Membuka Petugas
mengulas mukosa
ampul obat dengan poviodone
anestesi. iodine 10%
12. Membuka
Untuk
jarum suntik. menganestesi
13. Menyedot obat regio bukal,
anastesi. menginsersik
an jarum
14. Mengulas
dengan sudut
mukosa dengan 45o pada
antiseptik muccobucal
povidone iodine fold
10%.
15. Untuk
Memasukkan
menganestesi jarum 1-2
daerah buccal, mm sampai
petugas menyentuh
menginsersikan Untuk daerah tulang
jarum dengan palatinal
sudut 45o pada petugas Mengaspirasi
menginsersi
muccobuccal kemudian
kan jarum mengeluar
fold atau 1 – 1 pada mukosa kan
½ cm dari leher palatinal anestetikum
gigi dengan
 ANESTESI INFILSTRASI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
bevel jarum
menghadap tulang.
Menarik
16. Memasukkan jarum jarum keluar
1-2 mm, sampai jaringan
menyentuh tulang
dekat region
Menutup
periapikal gigi yang jarum
bersangkutan.
17. Mengaspirasi
kemudian Memprsilah Memasukkan
kan pasien jarum ke
mengeluarkan safety box
menunggu
anestetikum 1 cc
perlahan-lahan.
18. Menarik jarum
keluar dari
jaringan.
19. Untuk
menganestesi
daerah palatinal,
petugas
menginsersikan
jarum pada mukosa
palatinal gigi yang
akan dicabut.
20. Mengaspirasi
kemudian
mengeluarkan
anestetikum 1 cc
perlahan-lahan.
21. Menarik jarum
keluar dari
jaringan.
22. Menutup jarum.
23. Memasukkan jarum
ke safety box.
24. Mempersilahkan
pasien menunggu
beberapa saat.
 ANESTESI INFILSTRASI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 4/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Unit Terkait - BP Umum
- Apotek / Farmasi
8. Hal-hal Adanya kontra indikasi dengan anestesi lidocain
yang perlu comp 2%
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PENCABUTAN GIGI
PERMANEN DENGAN
ANESTESI BLOK
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Pencabutan gigi dengan anestesi blok adalah
pengambilan/pencabutan gigi dari soketnya yang
didahului dengan anestesi blok untuk
menghilangkan rasa sakit.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas di poli gigi dalam
melakukan pencabutan dengan anestesi blok.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Tang cabut dewasa
Bahan 2. Disposible syringe 2,5 cc/3 cc
3. Neirbeken
4. Cryer
5. Bein
6. Irdocain comp 2%
7. Kapas
8. Betadine
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Memanggil
Memanggil pasien
Langkah pasien sesuai sesuai nomor urut
nomor urut.
2. Mencatat
Mencatat identitas pasien di
identitas pasien
buku register
di buku
register.
Mempersilahkan pasien
3. Mempersilah duduk di dental chair
kan pasien
duduk di dental
Melakukan anamnesa
chair. dengan menanyakan keluhan
4. Melakukan pasien
anamnesa
dengan Menanyakan riwayat sakit
menanyakan terdahulu
keluhan pasien.
5. Menanyakan Menyiapkan alat diagnostik
riwayat sakit
terdahulu. Petugas memeriksa pasien
 PENCABUTAN GIGI
PERMANEN DENGAN
ANESTESI BLOK
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :

P Halaman : 2/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
6. Menyiapkan alat
diagnostic Mengukur tekanan darah
pasien
berupa kaca
mulut, sonde,
pinset dan Menyiapkan jarum suntik
dan obat anestesi
ekskavator.
7. Memeriksa
pasien. Mengenakan APD
8. Mengukur
tekanan darah Membuka ampul obat
pasien. anestesi
9. Mempersiapkan
obat anastesi Membuka jarum suntik
dan jarum
suntik. Petugas menyedot obat
10. Mengenakan anestesi
alat pelindung
diri
11. Membuka Petugas
ampul obat mengulas mukosa
dengan poviodone
anestesi. iodine 10%
12. Membuka
Untuk
jarum suntik. menganestesi
13. Menyedot obat regio bukal,
anastesi. menginsersik
14. Mengulas an jarum
dengan sudut
mukosa dengan
45o pada
antiseptik muccobucal
povidone iodine fold
10%.
15. Untuk Memasukkan
menganestesi jarum 1-2
daerah buccal, mm sampai
menyentuh
petugas tulang
Untuk daerah
menginsersikan palatinal
jarum dengan petugas Mengaspirasi
sudut 45o pada menginsersi kemudian
muccobuccal kan jarum mengeluar
pada mukosa
fold atau 1 – 1 kan
palatinal anestetikum
½ cm dari leher
gigi dengan
 PENCABUTAN GIGI
PERMANEN DENGAN
ANESTESI BLOK
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
bevel jarum
menghadap tulang.
Menarik
16. Memasukkan jarum jarum keluar
1-2 mm, sampai jaringan
menyentuh tulang
dekat region
Menutup
periapikal gigi yang jarum
bersangkutan.
17. Mengaspirasi
kemudian Memprsilah Memasukkan
kan pasien jarum ke
mengeluarkan safety box
menunggu
anestetikum 1 cc
perlahan-lahan.
18. Menarik jarum
keluar dari
jaringan.
19. Untuk
menganestesi
daerah palatinal,
petugas
menginsersikan
jarum pada mukosa
palatinal gigi yang
akan dicabut.
20. Mengaspirasi
kemudian
mengeluarkan
anestetikum 1 cc
perlahan-lahan.
21. Menarik jarum
keluar dari
jaringan.
22. Menutup jarum.
23. Memasukkan jarum
ke safety box.
24. Mempersilahkan
pasien menunggu
beberapa saat.
 PENCABUTAN GIGI
PERMANEN DENGAN
ANESTESI BLOK
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :

P Halaman : 4/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Unit Terkait - BP Umum
- Apotek / Farmasi
8. Hal-hal -
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah pencabutan gigi
sulung yang sudah terekfoliasi atau goyang
fisiologis derajat 2 atau lebih, persistensi, dan sisa
akar.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan petugas medis dalam melakukan
perawatan/tindakan pencabutan gigi sulung.
2. Mengeliminasi penyebab terjadinya infeksi fokal.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Alat tulis
Bahan 2. Lembar rekam medis
3. Alat dasar : sonder, pinset, ekskavator
4. Tang cabut/ekstraksi untuk anak-anak,
bein/elevator
5. Tampon, povidon iodine, kloretil dan/atau spuit
3 cc beserta ampul lidokain.
6. Handscoon, masker
7. Gelas kumur
8. Tisu
6. Prosedur/ 1. Menjelaskan Diagram Alir
Langkah- prosedur kepada
Menjelaskan prosedur
Langkah pasien/orang tua kepada pasien/orang tua
pasien. pasien
2. Mengatur posisi
pasien dan posisi Mengatur posisi pasien
operator dengan posisi operator
menyesuaikan.
3. Mencuci tangan Mencuci tangan dengan
dengan sabun. sabun
4. Melakukan anastesi
pada daerah gigi Anestesi pada daerah gigi
yang akan dicabut. yang akan dicabut
Pelaksanaan
pencabutan dimulai Pemberian tampon pada
bila sudah tercapai daerah pencabutan
kondisi teranastesi.
Pada gigi sulung
yang telah
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
mengalami mobility
derajat > 2, anastesi
Memberikan instruksi pasca
menggunakan pencabutan
kloretil dengan cara
disemprotkan ke
Mencuci tangan dengan
kapas yang sabun
ditempelkan ke gusi
dari gigi yang akan
Membuat resep bila
dicabut. diperlukan
6. Buka soket gusi
menggunakan bein
(jika perlu).
7. Posisikan tang
ekstraksi sejauh
mungkin ke dalam
soket, paruh tang
sejajar dengan
sumbu gigi.
8. Gerakan untuk
pencabutan gigi
sulung anterior
adalah luksasi
perlahan kea rah
labio-palatal atau
labio-lingual, diikuti
dengan gerakan
rotasi dan ekstraksi.
9. Gerakan untuk
pencabutan gigi
sulung posterior
adalah luksasi
perlahan kea rah
labio-palatal atau
labio-lingual, diikuti
dengan gerakan
ekstraksi.
10. Pemberian tampon
pada daerah
pencabutan.
11. Berikan instruksi
pasca pencabutan
gigi.
 PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
12. Mencuci tangan
dengan sabun.
13. Membuat dan
menyerahkan resep
berupa antibiotic
(jika perlu) dan anti
nyeri.
14. Catat pada lembar
rekam medis.

7. Unit Terkait - Apotek / Farmasi

8. Hal-hal Sikap kooperatif antara orang tua dan pasien guna
yang perlu perbaikan kesehatan gigi dan mulut anaknya/
diperhatikan pasien.
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PEMBERSIHAN KARANG
GIGI (SCALING)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Pembersihan karang gigi adalah proses pengeluaran
kumpulan plak termineralisasi yang menempel
pada permukaan gigi.
2. Tujuan 1. Meningkatkan mutu pelayanan gigi dan mulut di
Puskesmas, khususnya dalam hal pembersihan
karang gigi.
2. Mencegah terjadinya penyakit periodontal.
3. Meningkatkan pengetahuan penderita tentang
kesehatan gigi dan mulut.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Alat tulis
Bahan 2. Diagnostik set (kaca mulut, sonde, pinset,
excavator)
3. Nierbeken
4. Scaler ultrasonic
5. Kapas
6. Betadine
6. Prosedur/ 1. Mencuci tangan. Diagram Alir
Langkah- 2. Menyiapkan alat-alat
Langkah dan bahan. Mencuci tangan
3. Memakai masker
dan handscoen. Menyiapkan alat-alat dan
4. Melakukan bahan
anamnesa tentang
riwayat gigi pasien. Memakai masker dan
handscoen
5. Memberikan
penjelasan kepada
Melakukan anamnesa
pasien tentang apa riwayat gigi pasien
yang akan
dilakukan. Memberikan penjelasan
6. Mengatur posisi pada pasien tentang
duduk dan kepala tindakan yang akan
pasien sesuai dilakukan
dengan tindakan
yang akan Mengatur posisi duduk
dan kepala pasien
dilakukan.
 PEMBERSIHAN KARANG
GIGI (SCALING)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Duduk disamping
kanan depan pasien,
kecuali gigi anterior Duduk disamping kanan
depan pasien, jika gigi
bawah petugas anterior bawah maka petugas
duduk di belakang duduk dibelakang kanan
kanan pasien. pasien.
8. Menyuruh pasien
berkumur kemudian Menyuruh pasien berkumur
dan buka mulutnya.
membuka mulutnya.
9. Melakukan
Melakukan desinfeksi area
desinfeksi area kerja kerja dengan kapas bersih
dengan yang diberi betadine.
menggunakan kapas
bersih yang telah Membersihkan karang gigi
diberi betadine. subgingiva dan supragingiva
per regio dengan scaler
10. Mulai membersih-
ultrasonic.
kan karang gigi
subgingiva per
Menyuruh pasien berkumur-
region dengan kumur.
menggunakan
scaler ultrasonic. Melakukan desinfeksi dengan
11. Menyuruh pasien kapas yang diberi betadine
berkumur kumur. pada gingiva
12. Melakukan
desinfeksi dengan Memberikan instruksi untuk
kapas yang telah menggosok gigi 2 kali sehari
dan kontrol 6 bulan sekali ke
diberi betadine dokter gigi.
pada gingival.
13. Memberikan
Memberikan resep obat pada
instruksi kepada pasien
pasien untuk
menggosok gigi Tindakan sudah selesai
minimal 2 kali
sehari (pagi setelah Buang sampah medis pada
sarapan dan malam tempatnya.
sebelum tidur) dan
kontrol ke dokter Mencatat tindakan pada
gigi minimal 6 buku register gigi
bulan sekali.
14. Memberikan resep Merapihkan alat & bahan
obat pada pasien,
jika diperlukan. Mencuci tangan
 PEMBERSIHAN KARANG
GIGI (SCALING)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
14. Memberitahu
kepada pasien
bahwatindakan
sudah selesai.
15. Membuang sampah
medis pada tempat
sampah.
16. Mencatat tindakan
dalam buku register
gigi.
17. Merapihkan alat
dan bahan.
18. Mencuci tangan.

7. Unit Terkait - Apotek / Farmasi

8. Hal-hal Sikap kooperatif antara orang tua dan pasien guna
yang perlu perbaikan kesehatan gigi dan mulut anaknya/
diperhatikan pasien.
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 GANGREN PULPA

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Kematian pada jaringan pulpa baik sebagian
ataupun seluruhnya dan merupakan kelanjutan
dari proses kariers ataupun trauma.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk penatalaksanaan kasus
gangren pulpa.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Anamnesa
Langkah a. Sapa pasien Sapa pasien dengan
ramah.
dengan ramah.
b. Menanyakan dan
mencatat hasil Menanyakan mencatat
anamnesa ke anamnesa dalam buku
status.
dalam buku
status :
Memeriksa EO (Ekstra Oral)
- Identitas pasien
- Gigi terasa sakit
atau tidak Memeriksa IO (Intra Oral)
- Ada karies atau
tidak Tidak ada pembengkakan
- Gigi masih utuh pada gusi.
atau tinggal
sisa akar Mencatat hasil pemeriksaan
2. Pemeriksaan fisik pada kartu status
a. Memeriksa EO
(Ekstra Oral) Dokter gigi menegakkan
b. Memeriksa IO diagnosa dan mencatat
dalam buku status
(Intra Oral)
adakah
ditemukan : Bila mungkin :
- Sterilisasi, 3x kunjungan
- Gigi karies - Pengisian, basis,
sudah perforasi tumpatan tetap
 GANGREN PULPA

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
- Karies sudah
berlanjut, gigi Bila gigi tidak mungkin
tinggal sisa ditumpat lakukan
akar. pencabutan
- Pemeriksaan
vitalitas negatif, Mencatat pengobatan/
gigi sudah non tindakan pada kartu status
vital.
- Perkusi dan Menganjurkan pasien untuk
druk tidak disiplin kontrol ulang
sakit.
c. Tidak ada Menganjurkan
membersihkan gigi teratur
pembengkakan dan benar
pada gusi
.
Bila dilakukan pencabutan,
d. Mencatat hasil
anjurkan pasien untuk
pemeriksaan menggigit tampun ½ jam,
pada kartu dan tidak makan panas.
status.
3. Diagnosa
Dokter gigi
menegakkan
diagnosa dan
mencatat dalam
buku status.
4. Penatalaksanaan
a. Bila gigi masih
memungkinkan
untuk ditumpat
maka dilakukan :
- Sterilisasi, 3
kali kunjungan.
- Pengisian,
basis, tumpatan
tetap.
b. Bila gigi tidak
memungkinkan
untuk ditumpat
maka dilakukan
pencabutan.
c. Mencatat
pengobatan/tinda
kan yang
 GANGREN PULPA

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :

P Halaman : 3/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
dilakukan pada
kartu status.
5. Penyuluhan
a. Menganjurkan
pasien untuk
disiplin kontrol
ulang sesuai
dengan jadwal
yang telah
ditentukan.
b. Menganjurkan
untuk
membersihkan
gigi secara
teratur dan
benar.
c. Bila dilakukan
pencabutan
menganjurkan
pasien untuk
menggigit
tampun selama
½ jam, dan
tidak makan
yang panas.
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Ruang pelayanan gigi dan mulut
3. Apotik
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PENAMBALAN GIGI
DENGAN GLASS IONOMER
CCEMENT (GIC)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Penambalan gigi dengan Glass Ionomer Cement
(GIC) adalah cara pencegahan dan merawat/
mengobati penyakit atau kelainan jaringan gigi.
2. Tujuan 1. Menghilangkan rasa sakit
2. Mencegah terjadinya infeksi
3. Mengembalikan fungsi gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Dental Unit 5. Bur untuk preparasi
Bahan 2. Alat diagnostik 6. Kapas alkohol
3. Nier becken 7. Air untuk berkumur
4. Glass ionomer 8. Cotton roll
Cement
6. Prosedur/ 1. Mencuci tangan. Diagram Alir
Langkah- 2. Menyiapkan alat dan
Langkah bahan yang Cuci tangan
digunakan.
3. Menyiapkan pasien. Persiapkan alat dan bahan
4. Menjelaskan pada
pasien dan keluarga Siapkan pasien
pasien tentang
tindakan yang akan Beri penjelasan pada pasien
tentang tindakan yang akan
dilakukan dan dilakukan kemudian tanda
pasien/keluarga tangan inform consent
pasien menanda
tangani inform Pakai handscoon dan
consent. masker
5. Memakai handscoon
dan masker. Pasang bur pada handpiece
6. Memasang bur pada
handpiece. Lakukan preparasi kavitas
dengan menggunakan bur
7. Melakukan preparasi
kavitas dengan
menggunakan bur. Desinfeksi kavitas dengan
alkohol dan keringkan.
 PENAMBALAN GIGI
DENGAN GLASS IONOMER
CCEMENT (GIC)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
8. Mendesinfeksi
kavitas dengan Isolasi daerah labial/bukal
alkohol dan dan lingual gigi agar tidak
keringkan. terkontaminasi air liur
9. Isolasi daerah
Campurr dan aduk GIC
labial/bukal dan
lingual gigi supaya
tidak terontaminasi Masukkan GIC dalam
kavitas
dengan air liur.
10. Mencampur dan
Oleskan cocoa butter diatas
mengaduk GIC. tambalan
11. Masukkan GIC
dalam kavilas. Tunggu 1-2 menit sampai
12. Mengoleskan coco tambalan mengeras, jaga
abutter di atas agar tetap kering
tambalan.
13. Tunggu 1-2 menit Instruksikan untuk
menggigit, jika tambalan
sampai tambalan tinggi buang kelebihannya
mengeras dan
dijaga tetap dalam
Sampaikan pada pasien agar
keadaan kering. gigi yang ditambal tidak
14. Menginstruksikan untuk mengunyah selama
untuk menggigit, 24 jam
jika tambalan tinggi
kelebihannya Buang sampah yang telah
dibuang. digunakan pada tempat
sampah medis.
15. Menyampaikan
pada pasien agar
Rapihkan alat dan bahan
giginya yang
ditambal tidak
Buka sarung tangan dan
digunakan buang di tempat sampah
mengunyah selama medis.
24 jam.
16. Membuang sampah Cuci tangan
yang telah
digunakan ke Mencatat tindakan
tempat sampah
medis.
17. Merapihkan alat
dan bahan.
 PENAMBALAN GIGI
DENGAN GLASS IONOMER
CCEMENT (GIC)
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
18. Membuka sarung
tangan dan
membuangnya di
tempat sampah
medis.
19. Mencuci tangan.
20. Mencatat tindakan.

7. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran dan rekam medik

2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang Farmasi
4. Gudang Umum
8. Hal-hal Keadaan umum pasien
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Register Rawat Jalan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PENAMBALAN GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Penambalan gigi adalah suatu cara untuk
memperbaiki kerusakan gigi, agar gigi bisa kembali
ke bentuk semula dan berfungsi dengan baik.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan
paramedis dalam melaksanakan ketentuan
tentang persetujuan tindakan medis.
2. Agar pasien mengetahui prosedur penanganan
penyakitnya bisa membahayakan atau tidak.
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang hal-hal yang perlu
dipersiapkan sebelum dilakukan tindakan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Dental Unit 5. Bur untuk preparasi
Bahan 2. Alat diagnostik 6. Kapas alkohol
3. Nier becken 7. Air untuk berkumur
4. Glass ionomer 8. Cotton roll
Cement
6. Prosedur/ I. Menyapa pasien Diagram Alir
Langkah- dengan ramah.
Langkah II. Anamnesa Menyapa pasien
1. Menanyakan dan
mencatat identitas Mencatat identitas pasien
penderita.
2. Keluhan utama
2.1 Lokasi gigi yang Menanyakan dan
sakit mencatat keluhan
pasien.
2.2 Mulai kapan
dirasakan
2.3 Sifat sakit Menanyakan dan
a. Terus menerus mencatat riwayat
b. Kadang-kadang : kesehatan umum pasien
timbulnya rasa
sakit, rasa sakit Lakukan pemeriksaan :
menyebar/ E.O dan I.O
setempat, sudah
diobati/ belum.
 PENAMBALAN GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
3. Riwayat kesehatan
umum
II.1 Apakah punya Diagnosa berdasarkan :
penyakit : a. Anamnesa
b. Keluhan utama
a. Jantung : Keluar c. Pemeriksaan E.O
keringat dingin, d. Pemeriksaan I.O
berdebar, sesak
nafas, nyeri dada.
Rencana perawatan
b. Kencing manis : Dengan pertimbangan :
keluhan 3P (sering 1. Tumpatan amalgern
kencing, sering 2. Tumpatan konsposit
lapas, sering haus), 3. Tumpatan GIC
bila ada luka tidak 4. Ekstraksi sederana
5. Flesure Sealant
sembuh-sembuh, 6. Skeling
bau mulut khas
(halitosis), radang
jaringan penyangga
(menyebabkan gigi
goyang).
c. Darah tinggi
d. Kehamilan pada
khususnya wanita :
umur kehamilan,
berubungan dengan
pemberian obat
anesthesi, alergi,
asma.
e. TBC
f. Hepatitis : gejala
(rasa mual, munyah,
icterus).
g. HIV/AIDS/Penyakit
Kelamin.
III. Pemeriksaan
E.O : pipi diraba :
dengan empat jari
dengan menekan pipi
secara lembut bila ada
benjolan/
pembengkakan
kekenyalannya/
keras/lunak/ada
fluktuasi/tidak
 PENAMBALAN GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
Bibir dilihat : dengan
cara, ditarik dengan 2
(dua) jari (telunjuk dua
jempol), untuk bibit
bawah ditarik ke
bawah, untuk bibir
atas ditarik ke atas.
Diraba : bila ada
perubahan
warna/benjolan diraba
dengan cara ditekan
secara lembut dengan 2
(dua) jari (bila ada
pembengkakan) :
keras/lunak.
Kel. Lymphe : diraba :
ada pembengkakan/
tidak dengan 2 (dua)
jari telunjuk dan jari
tengah.
IO :
1. Pemeriksan pada
gigi yang sakit
dengan : v perkusi :
sama dengan
prosedur perkusi, v
Druk/ditekan : sama
dengan prosedur
druk pada
tumpetan.
2. Pemeriksaan pada
seluruh gigi di
jaringan sekitar gigi.
Meliputi : warna,
posisi (malposisi)
karies dan kelainan-
kelainan lainya.
3. Mukosa
pipi/jaringan
periodontal.
IV. Diagnosa
Ditegakkan
berdasarkan :
 PENAMBALAN GIGI

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 4 /4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Pemeriksaan E.O
4. Pemeriksaan I.O
V. Rencana Perawatan
Rencana perawatan
diputuskan dengan
mempertimbangkan diagnose
dan prognosa perawatan,
antara lain :
1. Tumpatan amalgern
2. Tumpatan konsposit
3. Tumpatan GIC
4. Ekstraksi sederana
5. Flesure Sealant
6. Skeling
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PULPITIS
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Peradangan pada jaringan pulpa, dimana pulpa
sudah terbuka sehingga menyebabkan rasa sakit
bila terkena rangsangan.
2. Tujuan 1. Menyehatkan jaringan pulpa.
2. Agar gigi yang sakit dapat berfungsi kembali.
3. Memperbaiki oral hygiene yang buruk.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Obat-obatan antibiotik, anti inflamasi, obat
Bahan kumur
2. Dental unit
3. Alat Standar (Kaca mulut, sonde, pinset, alat
pengaduk cement, kaca datar)
4. Eugenol, kapas gulung, sing phospat cement
5. Handscoon
6. Masker
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Melakukan
Langkah anamnesa pasien. Lakukan anamnesa
2. Menjelaskan kepada pasien
orang tua pasien
bahwa akan
dilakukan tambalan Jelaskan pada orang tua
sementara agar gigi pasien bahwa akan
dilakukan tambalan
tidak sakit lagi. sementara agar gigi tidak
3. Menjelaskan kepada sakit.
orang tua untuk
melakukan
Jelaskan pada orang tua
penebusan obat
pasien untuk menebus
yang dibutuhkan obat sesuai resep dokter
dalam proses
tambalan sementara
di bagian farmasi Anjurkan agar datang ke
puskesmas sesuai poli gigi untuk dilakukan
dengan resep dokter tindakan.
gigi.
 PULPITIS
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
4. Setelah mengambil
obat dianjurkan
pasien datang Persiapkan alat dan
kembali ke poli gigi bahan tambalan
untuk dilakukan
tindakan.
Pakai sarung tangan dan
5. Mempersiapkan alat masker
dan bahan tambalan
(kaca datar dan
pengaduk semen, Ambil kapas steril
bahan tambalan, menggunakan pinset
alat diagnosa oral)
6. Memakai sarung Pembuangan jaringan
tangan dan masker. caries dan sterilisasi
cavitas
7. Mengambil kapas
steril menggunakan
pinset. Berikan obat untuk
8. Pembuangan menghilangkan rasa sakit
jaringan karies. dan obat untuk
mematikan saraf gigi
9. Sterilisasi cavitas.
10. Pemberian obat gigi
untuk Tambalan sementara
menghilangkan dengan fletcer
rasa sakit dan obat
untuk mematikan
Berikan konseling,
saraf gigi informasi dan edukasi
(devitalisasi pulpa). yang mudah dipahami
11. Tambalan pasien dan keluarga
sementara dengan
Fletcer (Sinx
phospat cemen)
atau cavit.
12. Memberikan
konseling,
informasi, dan
edukasi yang
mudah dipahami
pasien dan
keluarga.
 PULPITIS
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 PENANGANAN KARIES GIGI
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Karies gigi adalah sebuah penyakit infeksi yang
merusak struktur gigi. Penyakit ini menyebabkan
gigi berlubang. Jika tidak ditangani, penyakit ini
dapat menyebabkan nyeri, penanggalan gigi,
infeksi, berbagai kasus berbahaya dan bahkan
kematian.
 Karies dentin adalah karies gigi yang melibatkan
lapisan dentin
Penanganan karies dentin gigi adalah proses
mengembalikan bentuk gigi ke keadaan semula
dengan cara menggantikan lapisan gigi yang
hilang dengan bahan tambalan.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan
paramedis dalam melaksanakan ketentuan
tentang persetujuan tindakan medis.
2. Agar pasien mengetahui prosedur penanganan
penyakitnya bisa membahayakan atau tidak.
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang hal-hal yang perlu
dipersiapkan sebelum dilakukan tindakan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan 1. Kaca mulut 5. APD
Bahan 2. Sonde 6. Chlorethyl
3. Eksavator 7. Glass Ionomer
4. Diamond bor
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah-
Langkah 1. Memanggil pasien Panggil pasien sesuai
nomor urut
sesuai nomor urut.
2. Mencatat identitas
pasien di buku Catat identitas pasien di
buku register
register.
3. Mempesilahkan
pasien duduk di Persilahkan pasien duduk di
dental chair.
dental chair.
 PENANGANAN KARIES GIGI
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
4. Melakukan
anamnesa dengan Lakukan anamnesa tentang
menanyakan keluhan pasien
keluhan pasien.
5. Menanyakan riwayat Tanyakan riwayat sakit
sakit terdahulu. terdahulu.
6. Mencuci tangan.
7. Mengenakan APD. Mencuci tangan
8. Menyiapkan alat
diagnostik berupa Mengenakan APD
kaca mulut, sonde,
dan eksavator.
9. Melakukan Siapkan alat berupa : kaca
mulut, sonde, & eksavator
pemeriskaan pada
permukaan gigi yang
berlubang (tes Lakukan pemeriksaan
permukaan gigi yang
sonde, tes sensivitas berlubang
dengan chloretyl).
10. Membersihkan
Bersihkan kavitas gigi yang
kavitas gigi yang berlubang.
berlubang.
11. Apabila hasil
Apabila karies email tanpa
pemeriksaan karies kavitas, bersihkan
email tanpa kavitas, permukaan kavitas
harus kemudian observasi
membersihkan
permukaan kavitas Apabila karies dentin,
kemudian lakukan preparasi cavitas
diobservasi. dengan diamond bor
12. Apabila karies
dentin, petugas Lakukan pengecekan
melakukan daerah kavitas yang
preparasi cavitas dipreparasi dengan sonde
dengan diamond untuk mengetahui retensi
dari kavitas
bor.
13. Melakukan
pengecekan pada Bersihkan kavitas yang
daerah kavitas yang dipreparasi dengan dentin
dipreparasi dengan dengan dentin kondisioner
atau liquid glass ionomer
sonde untuk diencerkan aquadest.
mengetahui retensi
dari kavitas.
 PENANGANAN KARIES GIGI
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 3/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
14. Membersihkan
kavitas yang sudah
Siapkan bahan tambalan
dipreparasi dengan glass ionomer
dentin kondisioner
atau liquid glass
ionomer yang Aduk liquid dan powder
diencerkan dengan sampai konsisten
aquadest.
15. Menyiapkan bahan Mengaplikasikan bahan
tambalan glass tambal glass ionomer pada
ionomer. kavitas
16. Mengaduk liquid
dan powder sampai Koreksi oklusi pasien.
konsisten.
17. Mengaplikasikan Lakukan DHF untuk
bahan tambal Glass menghindari resiko
Ionomer pada
kavitas. Apabila ada gejala rasa sakit
18. Mengoreksi oklusi atau ngilu berikan resep
pasien. analgetik
19. Melakukan DHF :
untuk menghindari Berikan nota tagihan
faktor resiko. tindakan ke pasien.
20. Apabila ada gejala
rasa sakit atau Mencuci alat yang telah
ngilu, petugas dipakai.
memberi resep
analgetik.
Mensterilkan alat yang
21. Memberikan nota sudah dicuci
tagihan tindakan ke
pasien.
Catat hasil pemeriksaan,
22. Mempersilahkan diagnosa, tindakan dan
pasien membayar di terapi ke RM dan buku
kasir. register.
23. Mencuci alat yang
sudah dipakai.
24. Mensterilkan alat
yang sudah dicuci.
25. Mencatat hasil
pemeriksaan,
diagnose, tindakan
dan terapi ke RM
dan buku register.
 PENANGANAN KARIES GIGI
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 4/4
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 STOMATITIS
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/3
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Prosedur ini berisi tahap-tahap diagnosa dan
tindakan perawatan pada stomatitis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
melakukan diagnosa dan terapi kasus stomatitis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/ 1. Anamnesa Diagram Alir
Langkah- - Menanyakan
Langkah apakah pernah Anamnesa
Tanyakan apakah pernah
tergigit, terkena tergigit, terkena sikat gigi,
sikat gigi/kena makan makanan
trauma, makan bergetah, stres.
makanan
bergetah, stres.
Lakukan pemeriksaan :
2. Pemeriksaan Klinis - Terdapat radang (ulkus)
- Terdapat radang di mulut.
(ulkus) jaringan - Terdapat prothesa gigi
lunak di mulut yang melukai
gusi/lidah.
terutama mukosa - Kebersihan mulut yang
mulut dan lidah. buruk.
- Terdapat prothesa
gigi yang melukai Diagnosa
gusi/lidah. - Stomatitis
- Kebersihan mulut
yang buruk.
Terapi
3. Diagnosa
- Prothesa yang tajam
- Stomatitis ditumpulkan/grinding.
4. Terapi - Oles ulkus/luka dengan
albotyl selama 20 detik.
- Pada prothesa - Bila perlu berikan
yang tajam di analgetik dan vitamin.
grinding/
ditumpulkan.
 STOMATITIS
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
-
Oles ulkus/luka
dengan albotyl
lebih kurang 20
detik.
- Bila perlu berikan
analgetik &
vitamin.
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
 GANGREN RADIX
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 1/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
1. Pengertian Gangren redix adalah kondisi gigi yang tidak ada
mahkota, rusak sampai bagian akar dan bisa
menyebabkan peradangan pa jaringan periodontal.
2. Tujuan Sebagai acuan penanganan diagnosa dan terapi
gangrene radix.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Metro Nomor :

4. Referensi 1. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi

dan Mulut di Puskesmas Tahun 2012
2. Kepmenkes RI Nomor HK.
02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/ Diagram Alir
Langkah- 1. Memanggil pasien.
Langkah 2. Mempersilahkan Panggil pasien.
pasien untuk duduk
dengan nyaman.
Persilahkan pasien duduk
3. Melakukan dengan nyaman.
anamnesa sesuai
keluhan pasien,
seperti sakit pada Lakukan anamnesa sesuai
keluhan pasien.
gigi yang sudah
tidak ada mahkota
giginya dan sakitnya Catat hasil pengkajian di
mengganggu hingga rekam medis
pada saat tidur.
4. Mencatat hasil Persilahkan pasien duduk
pengkajian di rekam di kursi gigi kemudian
medis. diperiksa dokter
5. Mempersilahkan
pasien untuk duduk Memeriksa gigi yang
di kursi gigi dan dikeluhkan, dan
diperiksa oleh menuliskan diagnosa yang
dikeluhkan pasien.
dokter.
6. Memeriksa gigi yang
dikeluhkan Dokter memberikan resep
kemudian dan menyuruh pasien
untuk kontrol ulang.
menuliskan
diagnosa yang
dikeluhkan pasien.
 GANGREN RADIX
No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman : 2/2
Puskesmas DANIEL, SKM.,M.Kes
Metro 197808172003121008
7. Dokter memberikan
resep dan menyuruh
pasien untuk kontrol Bila kondisi jaringan
periodontal gigi bagus,
ulang setelah obat lakukan ekstraksi.
habis. Bila kondisi
jaringan periodontal
Mencatat asuhan
sekitar gigi tersebut keperawatan gigi yang
bagus dilakukan telah dilakukan
ekstraksi.
8. Memberikan dan
mencatat asuhan
keperawatan gigi
yang telah
dilakukan.

7. Unit Terkait Poli Gigi

8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan Tindakan

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.