FORMULIR

HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

“CBE (CLINICAL BREAST EXAMINATION)”

INFORMASI PASIEN
Nama Pasien : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Nomor BPJS Kesehatan : ........................................................................
Faskes TK I : ........................................................................
Tanggal pemeriksaan : ........................................................................
Petugas pemeriksa : ........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA

Beri Tanda pada Gambar

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak Bergerak

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan Kulit Luka Basah
Areola/Papila Normal Abnormal Luka Basah Cairan abnormal pada puting
susu
Kulit Jeruk
Tidak Ya Ukuran....x..... cm

PENATALAKSANAAN
Hasil Pemeriksaan Payudara
Normal
Anjuran SADARI Setiap bulan
Pemeriksaan payudara 1 Tahun
Kemungkinan kelaian payudara
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

…………….., ..........................20...
Petugas Pemeriksa

(.......................................)