HERPES ZOSTER

I. Defenisi

Herpes zoster yang juga dikenal sebagai zona, adalah penyakit virus yang ditandai dengan
ruam kulit yang nyeri dengan gelembung berisi cairan di daerah yang terbatas pada satu sisi tubuh,
sering berada dalam sebuah garis. Infeksi awal dengan virus varicella zoster (VZV) menyebabkan
penyakit akut (jangka pendek) yaitu cacar air yang umumnya terjadi pada anak-anak dan orang
muda. Setelah episode cacar air sembuh, virus ini tidak hilang seluruhnya dari tubuh tetapi dapat
menyebabkan penyakit herpes zoster yaitu penyakit dengan gejala yang sangat berbeda beberapa
tahun setelah infeksi awal. Meskipun memiliki kesamaan nama, herpes zoster bukan penyakit yang
sama seperti herpes simpleks, walaupun demikian, keduanya yaitu virus varicella zoster dan herpes
simpleks virus meemilik subfamili virus yang sama (Alphaherpesvirinae).

II. Epidemiologi

Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella
terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya
sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah
usia 10 tahun dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi
pada anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %. Selain itu, kejadian varisela tergantung dari
musim (musim dingin dan awal musim semi). Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan
penelitian, agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim
hujan atau sebaliknya. Pasien dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit
timbul, sampai semua lesi timbul krusta / keropeng, biasanya 7-8 hari.

Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan biasanya
jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir - 9 tahun : 0,74 /
1000 ; usia 10 – 19 tahun :1,38 / 1000 ; usia 20 – 29 tahun : 2,58 / 1000. Di Amerika, herpes zoster
jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari
10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 25% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun
herpes zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster
dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes zoster pada masa
kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan
pada anak - anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan.
 Varisela pada kehamilan adalah jarang. Penelitian oleh Balducci dkk terhadap 30.000
kehamilan, insidens varisela hanya sebesar 0,7 per 1000 kehamilan. Ibu hamil yang terkena ionfeksi
VZV primer dapat menularkan infeksi kepada janinnya secara transplasental selama fase viremia.
Resiko infeksi terhadap janin sulit ditentukan secara pasti, diperkirakan sebesar 24-25%, tetapi infeksi
ini biasanya asimptomatik. Tidak setiap janin yang terinfeksi mengalami sindroma varisela, hanya
kira-kira 3 dari setiap 100 bayi yang dilahirkan mempunyai bentuk infeksi kongenital.Malformasi
kongenital yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster intra uterin jarang terjadi.

Tabel 1. Angka Kejadian Varisela Poliklinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, 1990-1995

Tahun Kelompok Umur Tahun Jumlah

<1 1-4 5-14

1990 28 55 62 145

1991 9 24 49 82

1992 11 24 34 69

1993 11 27 30 68

1994 23 32 55 110

1995 12 21 17 50

III. Patofisiologi/Patogenesis

Virus varisela zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family herpes viridae
yang dapat menyerang manusia dan primate, merupakan virus DNA alfa herpesvirus, mempunyai
125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen. Virus ini mempunyai 3 tipe liar (wild type) Dumas
di Eropa dan Oka di Jepang mengumumkan rangkaian genetic virus varisela yang ditelitinya.

Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata - rata 14 - 17 hari) dan
pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke
dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak
langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul
lesi dikulit.
 VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring
ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada
lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan
kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6
setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat
mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan
siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia
sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada
hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas. Seorang anak yang menderita
varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah
timbulnya lesi di kulit.

Pada herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama terjadinya varicella,
VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan
ditransportasikan secara centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada
ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak
bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila
terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan
imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan
immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada
saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak
ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui
syaraf sensoris akan sampai kekulit dan kemudian akan timbul gejala klinis.

Faktor Resiko Herpes zoster :

1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini akibat daya tahan tubuhnya
melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko terserang nyeri.
2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan
leukimia. Adanya lesi pada ODHA merupakan manifestasi pertama dari
immunocompromised.
3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.
4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang.
IV. Gejala Klinis
Gejala klinis dari penyakit varisela dibagi 2 stadium, yaitu stadium prodromal dan stadium
erupsi. Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan
gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari
sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten,
gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan
munculnya lesi dikulit.

Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada
(penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai
pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran
yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat.

Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan dada, dan
kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14 jam menjadi papul dan kemudian berkembang
menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang
terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan
mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop),
berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau
tampak vesikel seperti titik- titik embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan
vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah
menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk
umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari,
kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang
terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.

Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya varicella
intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama
kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai
mengalami atropi, kelainan neurologik maupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella
neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari
sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya
yang didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi
disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut
transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka
kematian varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan
hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum
melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi
yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang menderita varicella yang berat.

Herpes zoster pada anak-anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala prodormal yang dapat
dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri kepala dan demam, biasanya terjadi 1-3
minggu sebelum timbul ruam dikulit. Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya
biasanya unilateral dan jarang melewatii garis tengah tubuh. Lokasi yang sering dijumpai yaitu pada
dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII.

Lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 - 24 jam
akan berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya
pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi
sekunder bakterial. Pada pasien imunokompromais dapat terjadi herpes zoster desiminata dan dapat
mengenai alat visceral seperti paru, hati, otak dan disseminated intravascular coagulophaty (DIC)
sehingga dapat berakibat fatal. Lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami
nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut.

Perkembangan ruam herpes zoster

Hari 1 Hari 2 Hari 5 Hari 6

V. Pemeriksaan Diagnosis Fisik

Diagnosis varisela dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan lesi kulit
yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya. Gambaran khas
termasuk :

1. Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan

2. Lesi berkelompok terutama di bagian sentral
3. Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustule sampai krusta
 4. Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada daerah yang sama
5. Terdapat lesi mukosa mulut
Diagnosis banding dapat berupa sindrom Steven Johnson, herpes zoster generalisata atau herpes
simpleks. Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Pada tiga hari pertama dapat
terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum antibody IgA dan IgM dapat terdeteksi
pada hari pertama dan kedua pasca ruam. Untuk mengkonfirmasi diagnosis varisela dapat dengan
pewarnaan imunohistokimiawi dan lesi kulit. Prosedur ini umumnya dilakukan pada pasien resiko
tinggi yang memerlukan konfirmasi cepat.