Pangkalpinang, 07 Januari 2019

Kepada Yth,
Petugas SAMSAT Kota Pangkalpinang
Di Pangkalpinang

Peirhal : Permohonan Cek Fisik Kendaraan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

No KTP :

Menerangkan kendaraan roda empat sebagai berikut:

No BPKB :
No Registrasi :
Merk/Type :
Jenis :
Model :
Tahun :
Isi Silinder :
Warna :
No Rangka :
No Mesin :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melakukan pengecekan fisik kendaraan
roda empat dengan keterangan tersebut diatas.

Demikian surat ini dibuat sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Hendra