PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KLUNGKUNG II
Jalan Raya Besakih, Desa Selat, Kecamatan Klungkung,
Telp. (0366) 22970
E-mail: Upt.puskesmasklungkung2@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTDD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

NOMOR 52 TAHUN 2019

TENTANG

MANUAL MUTU

KEPALA UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTDD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Klungkung II

harus berorientasi pada peningkatan mutu/ kinerja dan
keselamatan pasien;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu/ kinerja dan

keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Klungkung II dan
sebagai pelaksanaan kebijakan mutu dan keselamatan pasien
perlu disusun manual mutu yang menjadi acuan dalam
penerapan sistem manajemen mutu dan manajemen pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Klungkung II tentang Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas
Klungkung II;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);

1
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

5. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu pelayanan
dasar pada standar pelayanan minimal bidang kesehatan;

12. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 87 Tahun 2018 tentang

Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas dan Badan;

13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Nomor 168 Tahun 2015 tentang Penetapan Indikator – indikator
Prioritas Dalam Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Klungkung;

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Nomor 106 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas
di Kabupaten Klungkung;

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUNGKUNG II TENTANG

MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II.

KESATU : Manual Mutu UPTD Puskesmas Klungkung II adalah

sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Manual Mutu ini wajib menjadi acuan dalam pengambilan

kebijakan, perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan
kegiatan maupun pengawasan, pengendalian dan penilaian
upaya peningkatan mutu dan kinerja serta keselamatan
pasien di UPTD Puskesmas Klungkung II.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan.

Ditetapkan di Selat
Pada tanggal 20 Juli 2019
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

KADEK ASRI SUSANTI DEWI

3
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS

KLUNGKUNG II NOMOR 51 TAHUN 2019

TENTANG

MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS

KLUNGKUNG II

MANUAL MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil UPTD. Puskesmas Klungkung II

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Klungkung II terletak di Jl. Raya besakih Kecamatan
Klungkung Kabupaten Klungkung, dengan luas wilayah 14,824 km2 yang
terdiri dari 5 (lima) desa dan 3 (Tiga) kelurahan .

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada pasal 4
disebutkan bahwa puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas di wilayah kerja sebagaimana tertuang
pada Pasal 5 Permenkes RI No 75 Tahun 2014 meliputi :
a. Penyelenggaraan UKM (Upaya kesehatan masyarakat) tingkat
pertama
b. Penyelenggaraan UKP (Upaya kesehatan perorangan) tingkat
pertama

Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8

menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan.

Kegiatan utama UPTD. Puskesmas Klungkung II adalah dalam usaha

pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis,
tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya
rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.

4
 UPTD. Puskesmas Klungkung II sebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan
pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality
Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di
wilayah kerja UPTD. Puskesmas Klungkung II. Penerapan TMQ yang
dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang
mengacu pada visi dan misi UPTD. Puskesmas Klungkung II.

b. Visi dan Misi UPTD. Puskesmas Klungkung II

Visi Organisasi
“Terwujudnya Masyarakat Suhat Menuju Klungkung yang Unggul
dan Sejahtera”

Misi Organisasi
1. Meningkatkan Upaya Kesehatan yang bermutu dan paripurna
2. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
3. Meningkatkan kualitas sumberdaya puskesmas.

Motto

Adapun Motto dari Puskesmas Klungkung II yaitu : “Melayani dengan

SAKTI (Semangat, Komitmen, Integritas).

Tata Nilai
Tata Nilai dalam pelayanan UPTD Puskesmas Klungkung II adalah:
1. Santun : Setiap karyawan senantiasa wajib bersikap ramah dan
sopan dalam memberikan memberikan pelayanan
2. Inovatif : Setiap karyawan selalu mencari terobosan – terobosan
baru untuk meningkatkan mutu pelayanan.
3. Aktif : Dalam memberikan pelayanan kesehatan petugas
puskesmas selalu bersikap cepat, tanggap dan cekatan.
4. Peduli : Memiliki rasa empati yang tinggi terhadap lingkungan
sekitarnya

c. Struktur UPTD. Puskesmas Klungkung II

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 08 tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Klungkung tertanggal 11 Nopember 2008 dan Peraturan Bupati Klungkung
nomor 28 tahun 2012 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas dan Badan Pada Perangkat Daerah Kabupaten
Klungkung tertanggal 22 Desember 2008, bahwa struktur organisasi dari
UPTD Puskesmas terdiri dari kepala UPTD dan Kasubag Tata Usaha. Dan
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

5
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, maka struktur organisasi dari UPTD
Puskesmas Klungkung II terdiri :

1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun,
dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan diantaranya
Sistem Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga, dan
keuangan.
3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat yang membawahi:
a. pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. pelayanan kesehatan lingkungan
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan
Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas, antara
lain:
a. pelayanan kesehatan jiwa
b. pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. pelayanan kesehatan olahraga
e. pelayanan kesehatan indera
f. pelayanan kesehatan lansia
g. pelayanan kesehatan kerja
h. pelayanan kesehatan lainnya
5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
Membawahi beberapa kegiatan, yaitu:
a. pelayanan pemeriksaan umum
b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP dan Imunisasi
d. pelayanan gawat darurat
e. pelayanan kefarmasian
f. pelayanan laboratorium
g. Pelayanan Konseling Terpadu
1) Pelayana Gizi bersifat UKP
2) Klinik Berhenti merokok
3) Klinik Yankesling
4) Klinik Kesehatan Remaja
5) pelayanan Yankestradkom
6) Sentral Prolanis

6
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, yang membawahi:
a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling
c. Bidan Desa
d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

7
 STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

Kepala Puskesmas

Kasubag Tata Usaha

Kepegawaian dan Umum Rumah Tangga

Sistem Informasi Puskesmas Keuangan

Penanggung Jawab Upaya Penanggung Jawab Upaya Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Penanggung Jawab Jaringan dan
Kesehatan Masyarakat Esensial Kesehatan Masyarakat Perorangan, Kefarmasian dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Promosi Pel . Kes ehatan Pedul i Remaj a Loke t Pe nda fta ra n da n Re ka m Me di s Pustu Gunaksa Bides Gunaksa

Pel. Kesehatan Ibu, Anak Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Rawat Jalan Pustu Paksebali Bides Paksebali

Pelayanan Gizi Pel.Kesehatan Indra Mata Pelayanan Laboratorium Pustu Sampalan Klod Bides Sampalan Klod

Pelayanan Kesehatan Pel. Kesehatan Indra THT Pelayanan Kefarmasian Pustu Sampalan Tengah Bides Sampalan Tengah

Pel. Pencegahan dan Upaya Kesehatan Sekolah Pelayanan UGD, PONED dan Pustu Sulang Bides Sulang

Surveilans Pel. Usaha Kesehatan Kerja

P2 DBD Pel. Kesehatan Tradisional Garis Komando

Garis Koordinasi

P2 Malaria Pel. Kesehatan Olah Raga

P2 ISPA

P2 Di are dan Kecaci ngan

P2 IMS

P2 TB dan Kusta

Imunisasi

P2 PTM

Perawatan Kesehatan Masy.

8
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu UPTD. Puskesmas Klungkung II terkait dengan mutu pelayanan
yaitu :

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Klungkung

II berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta
secara berkesinambungan.

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan

dengan keputusan kepala Puskesmas.

3. Proses Pelayanan
Pelayanan yang diselenggarakan di UPTD. Puskesmas Klungkung II meliputi
yaitu :

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
(Comprehensive Healt Care Servises) kepada seluruh masyarakat di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Klungkung II, dilaksanakan beberapa upaya
kesehatan sebagai program kerja sesuai dengan tujuan, kegiatan pokok dan
indikator kinerjanya yaitu :

1) UKM Esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang

membawahi:
 Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
 Pelayanan kesehatan lingkungan
 Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
 Pelayanan gizi yang bersifat UKM
 Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
 Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2) UKM Pengembangan
 Pelayanan kesehatan jiwa
 Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
 Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
 Pelayanan kesehatan olahraga
 Pelayanan kesehatan indera THT
 Pelayanan kesehatan indera Mata
 Pelayanan kesehatan lansia

9
  Pelayanan kesehatan kerja
 Pelayanan kesehatan remaja

b. UKP kefarmasian dan laboratorium

 Pelayanan pemeriksaan umum
 Pelayanan keeshatan lansia yang bersifat UKP
 Pelayanan kesehatan anak dan remaja yang bersifat UKP
 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKP dan Imunisasi
 Pelayanan gawat darurat
 Pelayanan kefarmasian
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Konseling Terpadu
1) Pelayana Gizi bersifat UKP
2) Klinik Berhenti merokok
3) Klinik Yankesling
4) Klinik Kesehatan Remaja
5) pelayanan Yankestradkom
6) Sentral Prolanis

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan
klinis. Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan
manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
maupun penyelenggaraan pelayanan klinis.

10
D. Landasan Hukum
Landasan hukum dalam manajemen mutu pelayanan kesehatan di UPTD.
Puskesmas Klungkung II yaitu :
1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5571);
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5542);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Reproduksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5559);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5570);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Tradisional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 369, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5643);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);

11
 12. Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No. 63 tahun 2003
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Layanan Publik
13. Peraturan daerah Kabupaten Klungkung No. 8 tahun 2008 tentang
organisasi dan tata kerja perangkat daerah Kabupaten Klungkung
(Lembaran daerah kabupaten Klungkung tahun 2008,tambahan lembaran
daerah Kabupaten Klungkung No. 5)
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung No. 106 tahun
2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas pada UPTD Puskesmas di
lingkungan Kabupaten Klungkung.

E. Batasan Operasional
1. Pelanggan adalah seseorang, kelompok dan atau masyarakat yang menjadi
sasaran, yang membina hubungan baik dengan Puskesmas sebagai penyedia
layanan kesehatan.
2. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau sttus dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu.
Indikator adalah latar belakang / alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu
diukur.
Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
3. Standar adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang diharapkan bisa
dicapai.
4. Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) adalah prognosa standar pelayanan
minimum UPTD Puskesmas di Kabupaten Klungkung yang memuat tentang
pelayanan apa saja yang harus dilakukan dan target serta indikator
pencapaiannya
5. Dokumen adalah kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional,
kerangka acuan kegiatan dan peraturan- peraturan lainnya yang dijadikan
acuan dalam penyelenggaraan puskesmas.
6. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
7. Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu
kejadian atau hasil yang tidak sesuai
8. Tindakan korektif merupakan kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi
penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang lagi
9. Tindakan preventif merupakan kegiatan yang dilakukan dalam rangka
mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai
10. Efektifitas yang dimaksud kegiatan yang dilaksanakan mempunyai daya ungkit
terhadap pencapaian kinerja

12
11. Efesiensi yang dimaksud pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memamfaatkan sumberdaya yang ada secara tepat, cermat dan seminimal
mungkin untuk mencapai tujuan seoptimal mungkin
12. Akuntabilitas yang dimaksud pengelolaan dan pemaanfatan anggaran harus
dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan yang berlaku
13. Lokakarya Mini adalah pertemuan untuk pengglangan dan pemantauan yang
diselenggarakan dalam rangka penorganisasian untuk dapat terlaksananya
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
14. Survei Mawas Diri adalah langkah kegiatan yang dilakukan antara pengurus
desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan, PKK,
warga serta petugas Puskesmas dan jaringannya untuk identifikasi masalah
kesehatan, merumuskan prioritas masalah dan menyusun prioritas pemecahan
masalah kesehatan yang dihadapi desa
15. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) adalah pertemuan yang dilaksanakan
setelah SMD, dihadiri pengurus desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh
agama dengan kader kesehatan, PKK, warga desa serta petugas Puskesmas
dan jaringannya untuk membahas langkah-langkah pemecahan masalah
kesehatan serta rencana tindak lanjutnya
16. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah perencanaan secara
menyeluruh di tingkat Puskesmas untuk mencapai target yang akan dicapai
selama satu tahun di wilayah kerjanya dengan memanfaatkan seluruh sumber
anggaran
17. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
18. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi
19. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan
kesehatan (rehabilitatif)
20. Manual mutu adalah dokumen yang merincikan system manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
21. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
22. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya proses kegiatan
23. Indikator mutu adalah target dari masing – masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu

13
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
 Sistem manajemen mutu ditetapkan, didokumentasikan, dan terpelihara
sesuai dengan standar pelayanan.
 Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik itu penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelengaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dengan
proses verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
a. Dokumen dalam manajemen mutu UPTD. Puskesmas Klungkung II adalah
sebagai berikut :
 Dokumen level 1 yaitu Kebijakan
 Dokumen level 2 yaitu Pedoman/ manual/ Kerangka Acuan Kegiatan
 Dokumen level 3 yaitu Standar Prosedur Operasional (SOP)
 Dokumen level 4 yaitu Rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kegiatan, pedoman dan prosedur
b. Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali sesuai dengan
Kebijakan dan Panduan Pengendalian Dokumen.
c. Dokumen sistem menejemen mutu adalah dokumen- dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
d. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
e. Cara pengendalian dokumen diatur dalam pedoman dan prosedur dan
dipahami oleh semua karyawan.
f. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan

14
  Peninjauan ulang dan revisi dokumen
 Penempatan dan penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelesuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
g. Semua dokumen dikendalikan secara terpusat oleh Tim Pengendali
Dokumen dibawah sekretariat manajemen mutu dan koordinasi
penanggungjawab mutu

C. Pengendalian Rekam Implementasi

a. Semua rekaman implementasi dikelola dengan baik sesuai Kebijakan dan
Panduan Pengendalian Rekaman
b. Rekaman implementasi adalah dokumen yang berisi informasi historis yang
timbul dari kegiatan yang dilaksanakan
c. Tujuan pengedalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimaanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan
d. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan
e. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator
unit pelayanan/program.

15
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
a. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas berkomitmen dalam peningkatan kinerja dan mutu
Puskesmas.
b. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu.
c. Untuk melaksanakan komitmen manajemen dalam menejemen mutu maka
diwajibkan Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab upaya kesehatan dan
koordinator unit pelayanan/program untuk :
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. Fokus Pada Sasaran/ Pelanggan

a. Pelayanan yang diselenggarakan di UPTD. Puskesmas Klungkung II dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan pelayanan, pelaksanaan
pelayanan, monitoring, evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
b. Untuk melaksnakan pelayanan yang focus pada sasaran maka dilaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui pertemuan
lintas sector atau melalui survey kebutuhan dan harapan pelanggan
2. Mengkomunikasikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan
kepada semua penanggungjawab program atau pelayanan

16
 3. Memastikan semua kegiatan program/pelayanan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan

C. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan mutu UPTD Puskesmas Klungkung II adalah sebagai berikut :
1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Klungkung II berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
2. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta
secara berkesinambungan.
b. Kebijakan mutu puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
c. Kepala UPTD Puskesmas Klungkung II, penanggung jawab UKM, penanggung
jawab UKP dan seluruh karyawan wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
d. Upaya peningkatan mutu/ kinerja dan keselamatan pasien secara
berkesinambungan harus didukung oleh komitmen dari jajaran UPTD
Puskesmas Klungkung II baik itu pimpinan, penanggung jawab upaya
kesehatan dan segenap karyawan.
e. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
f. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

/Mutu
a. Sasaran mutu UPTD. Puskesmas Klungkung II ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator indikator
manajerial, pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
b. Perencanaan disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Klungkung II
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab
Manajemen Mutu dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.

17
c. Kepala Puskesmas wajib mengalokasikan sumber daya untuk peningkatan
mutu/ kinerja dan keselamatan pasien.
d. Perencanaan mutu Puskesmas Klungkung II dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu meliputi:
1. Perencanaan mutu/kinerja administrasi dan manajemen meliputi paling
tidak;
a) Penilaian kinerja manajemen
b) Pelaksanaan audit internal
c) Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e) Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
2. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi:
a) Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b) Kaji banding kinerja UKM
3. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
meliputi:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
g) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
h) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.

18
 i) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
j) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
k) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.

E. Tim Manajemen Mutu

1. Dalam penyelenggaraan upaya- upaya kesehatan dan manajemen yang bermutu
dan bertanggung jawab atas implementasi kebijakan- kebijakan mutu di
Puskesmas dibentuk Tim Mutu beserta struktur, susunan dan uraian tugasnya.
2. Tim Mutu menyusun pedoman tentang mutu/ kinerja penyelenggaraan upaya-
upaya dan manajemen secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu

a. Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu bertugas untuk:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran /pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang
mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahan,
komunikasi antar bawahan berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manejemen mutu dan target pekerjaan yang ingin dicapai
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
terpenuhi
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi

19
5. Komunikasi internal untuk membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan

Komunikasi internal yang dilakukan di UPTD. Puskesmas Klungkung II dengan cara

sebagai berikut :
1. Minilokakarya
2. Pertemuan /rapat
3. Apel pagi
4. Tinjauan manajemen
5. Diskusi
6. Whattsapp group atau media lain seperti email, sms, memo sesuai kebutuhan.

20
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta
ditindaklanjuti.
 Pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya kesehatan,
penanggungjawab mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan
manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan.
 Rapat tinjauan manajemen UPTD. Puskesmas Klungkung II dilakukan 4
kali/tahun.
 Tinjauan Manajemen ini dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Umpan balik pelanggan
2. Keluhan pelanggan
3. Hasil audit internal
4. Hasil penilaian kinerja
5. Perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
6. Perubahan kebijakan mutu
7. Hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
8. Rekomendasi tinjauan manajemen sebelumnya

C. Luaran Tinjauan manajemen

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentngan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/ kesimpulan
mengenai tindakan yang perlu diambil
3. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :
a. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
c. Identifikasi perubahan-perubahan
d. Penyediaan sumber daya yang diperlukan
21
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber daya

a. Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
b. Penyediaan sumberdaya manusia meliputi tenaga pelayanan kesehatan
perseorangan (dokter, dokter gigi, bidan, perawat, perawat gigi, analis, petugas
gizi dan sanitarian), tenaga pelayanan kesehatan masyarakat, tenaga
bidan/perawat atau kesehatan masyarakat, tenaga administrasi dan tenaga
penunjang.
c. Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung juga berkewajiban menyediakan sumber
daya sarana, prasasrana dan alat kesehatan yang bermutu, berstandar dan
terpelihara.
d. Penyediaan sarana, prasarana dan alat kesehatan juga dilaksakan oleh
Puskesmas melalui pengadaan sendiri melalui dana kapitasi JKN.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Manajemen sumberdaya meliputi :
1. Usulan sumberdaya
Dilakukan analisis beban kerja setiap tahun untuk menganalisis kebutuhan
tenaga yang dibutuhkan. Kepala Puskesmas membuat usulan kebutuhan
tenaga. Usulan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan.

2. Proses rekrutmen
Proses rekrutmen tenaga dilakukan oleh Pemerintah Daerah melalui mekanisme
yang sudah diatur dalam peraturan perundangan undangan yang berlaku

3. Orientasi petugas baru

Sebelum melaksanakan tugas petugas baru di UPTD. Puskesmas diwajibkan
mengikuti orientasi petugas baru baik itu petugas pelayanan klinis maupun
petugas upaya kesehatan masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

4. Proses kredensial
Proses kredensialing dilakukan terhadap tenaga pelayanan klinis. Proses ini
dilaksanakan oleh Tim Kredensial yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Proses kredensialing dilaksanakan terhadap petugas klinis yang baru bertugas
di UPTD Puskesmas Klungkung II dan rekredensialing untuk petugas yang lama.
22
 5. Peningkatan kompetensi
a. Upaya peningkatan kompetensi, kemampuan dan keterampilan petugas
dilaksanakan upaya peningkatan kompetensi seperti pelatihan, seminar,
workshop, maupun tinjauan kasus yang diselenggarakan secara internal.
b. Rencana kegiatan peningkatan kompetensi petugas dapat diusulkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung atau dari penganggaran melalui
dana kapitasi JKN.
c. Setiap petugas yang menjalani pelatihan, seminar dan sejenisnya wajib
mensosialisaikan kepada petugas yang lain serta mengaplikasikan dalam
pelayanan.
d. Apabila kegiatan pelatihan, workshop dan sejenisnya tidak memungkinkan,
maka dilaksanakan inhouse training oleh petugas puskesmas yang telah
mendapat pelatihan kepada rekann- rekannya yang lain.

C. Infrastruktur
a. Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan
kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara dengan baik.
b. Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.
c. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat. Seluruh sarana dan peralatan yang
ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat
dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
d. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
e. Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab pengelola inventaris
barang.
f. Penanggung jawab pengelola inventaris barang menyusun Program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
g. Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk, terdiri
dari:
 Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer)
 Peralatan yang dipakai dalam proses Produk (misal: tensimeter, timbangan)
 Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, pesawat telefon)

23
 h. Sarana dan prasarana disimpan di gudang penyimpanan yang memenuhi
persyaratan. Seluruhnya harus dilakukan pencatatan dan pelaporan dan
dibuatkan Daftar Inventaris Barang dan Dokumen Pencatatan dan Pelaporan
Barang Inventaris.
i. Peralatan medis dan non medis harus tersedia, terpelihara, dan berfungsi
dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan.
 Agar pelayanan yang diberikan bermutu maka peralatan medis dan non medis
tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat- alat
ukur yang digunakan sesuai perundang-undangan yang berlaku.
 Peralatan yang memerlukan perizinan harus dilengkapi dengan izin.
 Peralatan medis harus diinventarisir dan dibuatkan Daftar Inventaris Peralatan
Medis dan Non Medis.
 Pemeliharaan dilakukan menurut Jadwal Pemeliharaan Peralatan Medis dan
Non Medis.
 Pemeliharaan dan fungsinya harus dimonitor oleh kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Peralatan Medis dan Non Medis.
 Kalibrasi dilakukan terhadap peralatan tertentu sesuai Daftar Peralatan yang
perlu dikalibrasi.
j. Pengelolan kendaraan Puskesmas baik roda dua maupun roda empat
dilaksanakan oleh Penanggung jawab kendaraan yang ditetapkan dengan oeh
Kepala Puskesmas. Penanggung jawab kendaraan melaksanakan Program
Kerja Pemeliharaan Kendaraan yang telah disusun.

D. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan agar senantiasa dalam keadaan rapi,
bersih, aman dan nyaman.
b. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
c. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin). Setiap Koordinator
Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan
oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.
d. Dampak negative kegiatan Puskesmas harus dikaji sesuai SOP Kajian Dampak
Negatif Kegiatan Puskesmas. Pengelolaan risiko dari kegiatan Puskesmas
dituangkan dalam kebijakan dan Panduan Manajemen Risiko. Manajemen risiko
harus dilaksanakan dari mulai identifikasi risiko, analisis resiko dan pencegahan
risiko.
24
e. Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan produk, antara lain:
 Menetapkan seorang penanggung jawab kebersihan lingkungan.
 Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman dari limbah infeksius
 Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5S sesuai serta
memiliki Program kerja kebersihan lingkungan yang jelas.

25
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

a. Kegiatan UKM harus dilakukan melalui perencanaan. Penyusunan rencana

harus dimulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu yang merupakan sasaran kegiatan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
b. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan kesehatan masyarakat, Puskesmas
bersama sektor terkait menyusun Rencana Lima Tahunan berdasarkan
Standar Pelayanan Minimal Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan Renstra ini
kemudian disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) periode tahun depan
untuk diajukan ke Dinas kesehatan. RUK disusun secara terintegrasi melalui
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) disusun dari RUK yang telah disusun
tahun sebelumnya untuk kegiatan tahun berjalan dan telah disetujui Dinas
Kesehatan. RPK disusun dengan kejelasan kegiatan dari masing- masing
UKM serta kejelasan pembiayaaan masing- masing kegiatan (BOK, APBD,
Dana JKN). RPK ini kemudian disosialisasikan kepada sasaran kegiatan serta
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas sector dan lintas program
melalui minilokakarya.
d. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilakukan monitoring oleh Penanggung
Jawab UKM dan Kepala Puskesmas. Pengukuran kinerja ditetapkan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja UKM.
Hasil pelaksanaan kegiatan dianalisis berdasarkan indicator tersebut.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran

 Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan

pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
 Penanggung Jawab Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
Puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.

26
  Penanggung jawab program terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
 Sasaran program adalah seluruh masyarakat di Desa Gunaksa, Sulang,
Paksebali, Sampalan Tengah dan Sampalan Klod.
 Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan dan diperhatikan.

b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran

Menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan pelaksanaan
UKM/program , meliputi :
 Sasaran terkait pelaksanaan UKM/program
 Sasaran yang menjadi target pencapaian dalam rencana kegiatan
tahunan

c. Komunikasi dengan Sasaran

 Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan sasaran.
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang yang sudah disetujui oleh Dinas
Kesehatan dikomunikasikan dengan sasaran.
 Komunikasi juga dilakukan terhadap keluhan- keluhan dan masukan
serta umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan
terkait dengan pelaksanaan UKM.

3. Pembelian
a. Puskesmas Klungkung II menjamin pengadaan barang dan jasa sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
b. Kepala Puskesmas menunjuk/ menetapkan petugas yang melaksanakan
pembelian/ pengadaan barang dan jasa sebagai berikut :
 Pengadaan barang berupa barang aset dilaksanakan oleh Tim
Pengadaan.
 Pengadaan barang habis pakai seperti barang untuk menunjang
pelaksanaan promosi seperti panflet, leaflet, spanduk atau bahan
kontak untuk penyuluhan dilaksanakan oleh Tim Pengadaan atas
masukan dari pelaksana kegiatan/ pelayanan.
c. Penanggung jawab program/UKM melaksanakan kegiatan terkait pembelian
barang adalah sebagai berikut :
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di masing
masing program saat penyusunan rencana usulan kegiatan

27
  Identifikasi kebutuhan barang yang diperlukan disesuaikan dengan
petunjuk penggunaan anggaran
 Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
 Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan program yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang program terkait.
 Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.

Prosedur Pengadaan Barang

Penanggujawab pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan

yang tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan. Informasi memasukkan
persyaratan pembelian untuk persetujuan pembelian barang menurut kriteria
meliputi: Spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman, dan pelayanan
purna jual

Verifikasi Barang yang dibeli

Puskesmas Klungkung II menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi

penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

Puskesmas Klungkung II menentukan pengendalian pelayanan dan proses

pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
 Menetapkan Kerangka Acuan Kerja
 Menetapkan jadwal kegiatan
 Melakukan evaluasi jadwal kegiatan dan perubahan jadwal kegiatan.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

Validasi proses penyelenggaraan program meliputi kegiatan sebagai berikut :

 Melaksanakan proses pencatatan dan pengumpulanan data.
 Melakukan analisa data sehingga menjadi informasi.

28
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
 Seluruh kegiatan/program yang dilaksanakan dilakukan monitoring.
 Monitoring dilaksanakan berdasarkan indicator prioritas monitoring.

d. Hak dan Kewajiban Sasaran

Hak sasaran program di UPTD. Puskesmas Klungkung II adalah
sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi atau penyuluhan kesehatan
2. Memperoleh layanan deteksi dini penyakit dan deteksi dini gizi
mayarakat
3. Memperoleh pemantauan penyakit dan pemantauan gizi
4. Memperoleh kunjungan dalam rangka perawatan kesehatan
masyarakat
5. Memperoleh intervensi/ tindak lanjut terhadap keadaan kurang
gizi dan penyakit
Kewajiban sasaran program di UPTD. Puskesmas Klungkung II adalah
sebagi berikut :
1. Menerima petugas kesehatan
2. Memberikan informasi terkait dengan keluhan dan keadaan
lingkungan dengan benar
3. Melaksanakan saran/anjuran dari petugas atau pelaksana
kegiatan
4. Menghadiri pertemuan terkait dengan sosialisasi / penyuluhan
kesehatan
5. Meningkatkan peran serta masyarakat pada semua program /
kegiatan Puskesmas.
 Setiap penanggunjawab program wajib menginformasikan hak dan
kewajiban sasaran program sesuai dengan SK Kepala UPTD.
Puskesmas Klungkung II Tentang Penyampaian Informasi Hak Dan
Kewajiban Sasaran Program

e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan

 Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan
ybs.

29
  Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
 Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan

 Manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang diarahkan
untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek yang tidak
diharapkan.
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan panduan manajemen
risiko.
 Manajemen Risiko yang terjadi terhadap pasien dikelola oleh Tim
Keselamatan Pasien.
 Manajemen Risiko terhadap petugas dikelola oleh Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja.
 Risiko terhadap manajerial dikelola oleh Tim Manajemen.

2. Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

 Semua penanggungjawab program melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatannya.
 Hasil pengukuran dan pemantauan dibahas dalam pertemuan
minilokakarya bulanan dan triwulanan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan hasil kegiatan sejalan dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas
 Memastikan kesesuaian dengan target indikator yang sudah
ditetapkan
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan kerangka acuan kerja yang sudah disusun.

30
  Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

 Persepsi pelanggan/sasaran program dan kepuasan

pelanggan/sasaran program terhadap pelayanan/program UKM yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
 Media yang digunakan dalam menerima keluhan/umpan balik sasaran
program ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal

 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
 Audit internal dilakukan minimal 2 kali dalam setahun untuk setiap unit
yang diaudit.
 Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.

31
  Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

 Semua kegiatan program /UKM yang sudah dilaksanakan dilakukan
evaluasi untuk menentukan semua proses yang dilaksanakan
berdasarkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana acuan kerja
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan dan pengukuran hasil pelaksanaan program/UKM
Puskesmas dilakukan kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program/UKM terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan indikator kinerja yang sudah ditetapkan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang tidak Sesuai

 Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada evaluasi kinerja
Pelaksanaan UKM.
 Hasil pelaksanaan program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan saat pertemuan minilokakarya bulanan

32
  Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. Bilamana
program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
 Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
 Kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
 Data dianalisa antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya melalui siklus PDCA
(Plan, Do, Check dan Action)
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.

f. Tindakan Korektif
 Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
 Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
 Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses

33
 tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dibuatkan prosedur
yang mencakup:

1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif.Tindakan koreksi/ prevensi harus
sesuai dengan dampak dari masalah Prosedur tindakan koreksi/ prevensi
dipastikan dibuat

g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan dilakukan untuk menghilangkan penyebab dan potensi
ketidaksesuaian yang ditemukan dan mencegah terjadinya.

1. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

a) Perencanaan pelayanan klinis dan perencanaan pelayanan terpadu

ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
b) Dalam penyusunan perencanaan pelayananan klinis harus dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
c) Dalam penyusunan rencana pelayanan terpadu harus dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
d) Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus mengetahui
kebijakan dan prosedur penyusunan layanan klinis serta menerapkannya
dalam penyusunan rencana terapi dan/ rencana layanan terpadu.
e) Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan dalam melakukan perencanaan
pelayanan harus melibatkan pasien. Perencanaan layanan klinis yang
disusun untuk setiap pasien harus ada kejelasan tujuan yang ingin dicapai.
Penyusunannya harus mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
spiritual dan tata nilai budaya pasien. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/ penyuluhan pasien.
f) Dalam layanan klinis apabila memungkinkan dan tersedia, pasien/ keluarga
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan.

34
 g) Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim
kesehatan. Rencana layanan meliputi tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan bagi pasien dan/ keluarga, jadwal kegiatan, sumber
daya yang akan digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan. Layanan dilakukan secara
paripurna. Rencana yang disusun mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia dan sejak awal mempertimbangkan risiko yang akan
dialami pasien termasuk efek samping pengobatan.
h) Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis.
Perubahan layanan didasarkan atas perkembangan pasien dan
didokumentasikan.

b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a) Pasien/ pelanggan selalu dilibatkan dalam setiap pengambilan keputusan
dalam layanan klinis, yaitu dengan cara memberikan informe consent.
b) Untuk menyetujui/ memilih tindakan, pasien harus diberikan penjelasan/
konseling tentang hal- hal yang berhubungan dengan pelayanan yang
direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
c) Informed consent dapat diperoleh diberbagai titik waktu dalam proses
pelayanan baik itu ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
tindakan pengobatan yang berisiko. Pasien dan/ keluarga dijelaskan tentang
tes/ tindakan, prosedur, dan pengobatanmana yang memerlukan persetujuan
dan bagaimana mereka dapat member persetujuan baik lisan maupun
menandatangani formulir.
d) Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah
kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut.
 Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

c. Pembelian/ Pengadaan Barang terkait Pelayanan Klinis

a) Pengadaan barang untuk pelayanan klinis harus berdasrkan perencnaan yang
baik sehingga sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan prioritas kebutuhan

35
b) Perencanaan yang diudah dibuat disampaiakn kepada Kepala Dinas Kesehatan
untuk mendapatkan persetujuan
c) Pengadaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan sesuai peraturan perundangan yang
berlaku
d) Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
Puskesmas:
 melakukan inventarisasi peralatan medis
 melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
 melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya
 melaksanakan pemeliharaan
 melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
 memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku

d. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

Bagian atau Unit Kerja melaksanakan kegiatan proses pelayanan dalam
kondisi terkendali, sesuai dengan rencana yang ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai kebijakan dan prosedur.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a) Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian.
Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari
penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis.
 Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indicator
klinik, survei kepuasan pasien
 Penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga
pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

b) Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan

menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. Upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung
jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien( dokter,
perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain.
c) Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan

36
 klinis, melakukan analisis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indicator- indicator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan acuan yang jelas. Pimpinan puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan monitoring
dan penilaian mutu klinis.
d) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak
sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
e) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan
dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
f) Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur
yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut
Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
g) Terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
h) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada,
tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
i) Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis. Ada keterlibatan
tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis dan ideide perbaikan.
j) Kepala Puskesmas beserta jajaran berkomitmen meningkatkan mutu
layanan klinis, memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan
sumber daya yang ada di Puskesmas. Terdapat Rencana Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien, Kerangka acuan peningkatan mutu

37
 klinis dan keselamatan pasien. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
k) Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
l) Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan
pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence)
m) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-
ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien melipu tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko
infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
n) Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap- tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas. Untuk
memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
o) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat
terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas. Uraian tugas dan
tanggung jawab masing-masing anggota tim.
p) Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Hasil evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.

38
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja UPTD. Puskesmas Klungkung II ini
dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan oleh segenap
karyawan UPTD. Puskesmas Klungkung II mulai dari level pimpinan sampai staf dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta
tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KLUNGKUNG II

KADEK ASRI SUSANTI DEWI

39