Lamp. PMK.No.

26 Tahun 2013

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kerja Kepada Yth :

Tenaga Gizi (SIPTGz)/ Surat Izin Bupati Belitung Timur
Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) Up. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Perdagangan
Kab. Belitung Timur
Di-
Manggar.

SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Harfi Gatra Wicaksono, A.Md.Gz
Alamat : Jalan Ayani No. 22 RT 005/RW 003 Kelurahan Lesungbatang Kecamatan
Tanjungpandan, Kabupaten Belitung 33411
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 26 Nopember 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2015
No. Telp/Hp : 081929705539
Email : harfi.gatra26@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)/
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada :
Nama Faskes/Tempat Praktik : UPT Puskesmas Simpang Pesak
Alamat Faskes/Tempat Praktik : Jalan Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten Belitung Timur
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dan telah dilegalisir.
2. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
7. Rekomendasi Dinas Kesehatan, Pengandalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Belitung
Timur
8. Fotokopi KTP Pemohon
9. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapakan terima kasih.

Simpang Pesak, 22 Nopember 2019

Pemohon,

Harfi Gatra Wicaksono, A.Md. Gz

NIP. 199311262019021003
 Simpang Pesak, 22 Nopember 2019
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kabupaten Belitung Timur
Di -
Manggar

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Harfi Gatra Wicaksono, A.Md.Gz
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 26 Nopember 1993
Alamat Rumah : Jalan Ayani No. 22 RT 005/RW 003 Kelurahan Lesungbatang
Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten Belitung 33411
Nomor Handphone : 081929705539
No. STR Gizi : 15 09 5 1 1 15-1055570
Masa Berlaku STR : 28 Oktober 2015 s/d 26 Nopember 2020
Pendidikan Terakhir : D III Gizi Poltekkes Kemenkes Yohyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi sebagai syarat untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Tenaga Gizi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2013 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Gizi (SIKTGz).

Nama Fasilitas Sarana Kesehatan : UPT Puskesmas Simpang Pesak

Alamat : Jalan Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten
Belitung Timur

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah terakhir
2. Fotocopy STR Gizi yang masih berlaku
3. Fotocopy Rekomendasi Organisasi Profesi dari PERSAGI
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
5. Fotocopy Surat Pernyataan dari Pimpinan Fasyankes
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.
Yang Memohon,

Harfi Gatra Wicaksono, A.Md. Gz

NIP. 199311262019021003
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rully Surya Dharma
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Simpang Pesak
Nama Fasilitas : UPT Puskesmas Simpang Pesak
Alamat Fasilitas : Jalan Senduduk Desa Simpang Pesak Kabupaten
Belitung Timur
Telepon :-
Nomor HP : 082182747159
E-mail : puskessppesak@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Harfi Gatra Wicaksono, A.Md. Gz
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 26 Nopember 1993
Alamat Rumah : Jalan Ayani No. 22 RT 005/RW 003 Kelurahan
Lesungbatang Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung 33411
Telepon :-
No HP : 081929705539
E-mail : harfi.gatra26@gmail.com
No. STRTGz : 15 09 5 1 1 15-1055570
Masa Berlaku STRTGz : 28 Oktober 2015 s/d 26 Nopember 2020

Memang bekerja sebagai Tenaga Gizi di Fasilitas yang Saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai

persyaratan permohonan SIPTGz/SIKTGz

Simpang Pesak, 22 Nopember 2019

dr. Rully Surya Darma

NIP. 198812152014021002

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harfi Gatra Wicaksono, A.Md. Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 26 Nopember 1993
Pekerjaan : Nutrisionis Terampil
Alamat : Jalan Ayani No. 22 RT 005/RW 003 Kelurahan
Lesungbatang Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten
Belitung 33411

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Praktik/Kerja
Tenaga Gizi (SIPTGz/SIKTGz) ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku,

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpandan , 22 Nopember 2019

Harfi Gatra Wicaksono, A.Md.Gz

NIP. 199311262019021003