BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem =
darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar. 1 Hemoroid adalah
pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan
jaringan areola yang melebar.2 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik vena hemoroidalis.

Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil.
Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang
tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa sakit.
Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka dilakukan tindakan.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan
kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.1 Hemoroid
dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid
interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar
otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran
balik vena hemoroidalis.3

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit
bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar,
kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen
yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan
rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan,
persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum
dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan
lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan
perubahan jenis epitel.

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran
anatomi yang penting adalah : 4

a. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

b. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain
pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran
proctedeum.
c. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
d. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior,
suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis
superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

2
 e. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici
para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai
berikut :

a. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis
perianal.
b. Tidak mempunyai collum analis
c. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu,
raba, dan tekan.
d. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena
oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v.
iliaca interna.
e. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

Gambar 1.1 Anatomi anus

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah
pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa
pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan
depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

3
 Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di
sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus
hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha
ke v.iliaka.

2.2 Etiologi
Etiologi hemorrhoid sampai saat ini belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung
yang terlibat diantaranya adalah:
a. Penuaan
b. Kehamilan
c. Hereditas
d. Konstipasi atau diare kronik
e. Penggunaan toilet yang berlama-lama
f. Posisi duduk, misalnya duduk dalam waktu yang lama
g. Obesitas
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa. Selain
itu dikaitkan dengan adanya hubungan antara hemorrhoid dengan penyakit hati maupun
konsumsi alkohol.

2.3 Klasifikasi

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

a. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa
benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika
defekasi.

b. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya
menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul
keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis
anal bila proses defekasi telah selesai.

c. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara
spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam
anus.

4
 d. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan
bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke
dalam kanalis anal.

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

Gambar 1.2 Stadium hemoroid

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di sebelah
bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai
akut dan kronik.

a. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus
dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

b. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus
yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

5
 2.4 Faktor Resiko
 Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
 Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
 Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.
 Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
 Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.7

2.5 Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang
mengalami trombosis.
Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu utama hemoroid pada
grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda
dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien
mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak
mengikuti pola tersebut. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna
akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai
pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Pada tahap awal, penonjolan
ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada

6
stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar
masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada
pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan
oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila
terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. 8 Gejala-gejala anemi sekunder, dapat
berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

2.6 Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan
venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga
berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses
yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi
hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.
hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7,
dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid
interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga
yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak
berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis
ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena.
Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor
predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus
gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker
rectum juga menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior

waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan
dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-
cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil

7
pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma
perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus
hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4.

2.7 Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-
jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak
boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom
hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel
penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.
Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.

B. Palpasi
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan
terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 6
C. Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam
posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam

8
 lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani
dan tumor ganas harus diperhatikan.6,8
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang
fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai.

2.8 Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi
pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu
dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga
harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.6

2.9 Komplikasi
Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi
portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat
banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah
yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada
penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan
mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa menyebabkan kematian.6

9
 2.10 Penatalaksanaan

Non Invasive Treatment

Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong
dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri
atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan. Pasien juga harus mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu lama,
membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
6
hangat juga dapat meringankan nyeri. Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan
dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja
pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena
dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama
3 hari dan selanjutnya 1x1tab.

Ambulatory Treatment

A. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol

dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%. Penyuntikan diberikan ke submukosa
dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop.
Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I
yang disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease,
hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang

10
prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan
dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa
menimbulkan abses.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi
yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih
parah atau prolaps. 6,8

B. Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemoroid
yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik
atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya
diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 –
4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis
mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu
hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 6,9

C. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum,
maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang
karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang
bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik.
Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.9

11
 D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat
aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya
nekrosis. 9

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,
tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis.
Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas,
menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. . Daerah yang akan dikoagulasi diberi local
anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah
yang tidak tepat.8

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia.
Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis
jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu
radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai
akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami
perdarahan. 3

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat
dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

12
 Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan
ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis
analis akibat prolapsus mukosa. 5,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah
stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

1. Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

a. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid
tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian
dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips
dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus
dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu.
Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu
banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak
jaringan. 9

13
 b. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan
reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

c. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 6

2. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada
bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat
banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena
pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu,
seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan
daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan
antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan 7 .

3. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan

14
sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di
depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.
Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.
sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari
dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas
garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula
karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak
perlu dibuang semua.

Gambar. 2.1 Internal/External Hemorrhoid

Gambar.2.2 Dilator

15
Gambar. 2.3 Purse String

Gambar. 2.4 Closing PPH

Gambar. 2.5 Mucosa Pull

Gambar. 2.6. Staples

16
 Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat
stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam
stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong
jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu

fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian
sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
7,8,10
rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki
resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan
dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka
waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh
jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal
untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis
vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat
terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat,
batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga
kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan
tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna, kadang terdapat lebih dari satu
trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri
sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu

17
atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula
multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun
biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang
membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam
waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.5

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep
yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan
sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara
segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan
anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang
pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah
yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi
konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang
mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus
yang tidak dapat direposisi. 5
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar,
prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi.
Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot
sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat
mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-
tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter
relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja
atau kedua-duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi
litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat

18
penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan
jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8
menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa
memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit
inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
2.11 Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahan terlebih dahulu pada semua kasus.
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah
timbulnya kembali gejala hemorrhoid.5

19