Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN KASUS PPOK PADA LANSIA Bp I

DISUSUN OLEH :
1. ARY KURNIAWAN
2. RENNY MANDELASARI PUTRI
3. RIKA FEBRIYANTI
4. SITI LAILATUL MAHMUDAH

SEKOLAH ILMU TINGGI KESEHATAN YOGYAKARTA


TAHUN 2019-2020
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY D
DENGAN KASUS ELIMINASI URINE DI PENCIL, BENDUNG, SEMIN

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama : Bp. I
Tempat/ tanggal lahir : tidak hafal
Usia : 81 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Dinginan, sumberharjo, Prambanan, Sleman
Penanggung Jawab : anak

Genogram

Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama 1 tahun terakhir : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk tak
kunjung sembuh sejak satu tahun yang lalu, klien mengatakan pernah dirawat dirumah
sakit akibat sesak nafas, klien mengatakan akhir-akhir ini setiap malam batuk – batuk
dan mengeluarkan dahak. Klien mengatakan sehari bisa menghabiskan 10 batang rokok.
2) Faktor penyebab : Klien mengatakan perokok aktif sejak masih berumur 20 tahun,
dan klien mengatakan baru 1 tahun yang lalu merasakan sesak nafas dan batuk tak
kunjung berhenti
3. Waktu timbulnya keluhan : Ketika klien sudah mulai menginjak lansia keluahan-
keluahan baru mulai muncul.
4. Upaya mengatasi : klien tidak mengonsumsi obat hanya saja jika merasakan sesak
nafas hanya duduk di samping tempat tidur.
5. Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi : Klien mengatakan fasilitas yang sering
dikunjungi yaitu RSUD akan tetapi klien jarang untuk memeriksakan kondisi pasien jika
sakitnya tidak terlalu parah,
6. Mengkonsumsi obat-obatan ? klien mengatakan tidak mengonsumsi obat
7. Merokok/ alcohol : klien mengatakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 10
batang rokok
a. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah di derita : klien mengatakan sesak nafas dan batuk
2) Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada alergi apapun
3) Riwayat kecelakaan/jatuh : klien mengatakan ada riwayat jatuh
4) Riwayat di rawat di rumah sakit : klien mengatakan pernah dirawat di RS
akibat sesak nafas ( 1 tahun yang lalu kurang lebih 10 hari )
5) Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan tidak mengonsumsi obat

8. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi


a. Pekerjaan saat ini : klien mengatakan sudah tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : klien mengatakan pernah berdagang tetapi sudah tidak
c. Sumber pendapatan & kecukupan pendapatan : klien mengatakan sumber
pendapatannya dari anak dan terkadang mendapatkan bantuan PKH berupa
sembako dan uang tunai.
9. Aktivitas rekreasi (rekreasi apa saja yang dilakukan selama di PSTW)
Klien jika merasakan bosan hanya dudukdidepan rumah sambil bercandaan dengan
cucunya, itupun sembari merokok.
10. Riwayat keluarga
a. Riwayatpernikahan : klien mengatakan menikah 1 kali
b. Saudara/ anak kandung : klien mengatakan memiliki anak 5
c. Riwayat kematian dalam keluarga : klien mengatakan istrinya sudah meninggal
dan anaknya yang nomer 1 perempuan
d. Kunjungan keluarga : klien mengatakan setiap hari minggu anaknya
bersilaturahmi kerumah Bp I yaitu anak ketiga, dan ke empat.untuk anak yang
kelima bisa berkumpul kalau hari lebaran saja karena sudah berkeluarga dan
tinggal di Jakarta. Untuk anak yang kedua tinggal bersebelahan dengan klien
(sering memantau klien).
B. Pola Fungsional
1. Fungsi pendengaran
Klien mengatakan sudah mengalami penurunan pendengaran bagian sebelah kanan.
Jika sedang berbicara lebih dominan bagian kiri
2. Funsi pengelihatan
Klien mengatakan untuk penglihatan sudah berkurang dan kabur, klien juga
menggunakan alat bantu kacamata
3. Nutrisi dan Pencernaan
Pola makan : klien mengatakan makan tidak ada gangguan akan tetapi untuk makan
klien mengatakan hanya makan sedikit dan jarang, klien mengatakan kurang minat
saat makan
Jumlah makanan yang dikonsumsi : klien mengatakan makan terkadang sehari 1-2x
dengan nasi sedikit, sayur, lauk tempe ( biasanya sesuai masakan anaknya)
Kebutuhan nutrisi :
□ Diet yang dijalankan : klien mengatakan tidak ada program diet
□ Alergi makanan : klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan
□ Obat yang diminum? Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat
Perawatan oral dan kemampuan mengunyah: klien mengatakan gigi belakang sudah
ompong, untuk gigi bagian depan masih ada, jadi klien jika makan mengalami
kesulitan mengunyah
Mempersiapkan makanan :
□ siapa yang mempersiapkan makanan : klien mengatakan anaknya yang selalu
mempersiapkan makanan
□ Dengan siapa anda makan : klien mengatakan makan bersama anak yang
tinggal disebelah rumahnya dan terkadang dengan cucunya
4. Fungsi eliminasi
□ BAB :
□ frekuensi BAB : 1 kali sehari
□ Konsistensi : lembek
□ Adakah Kesulitan BAB : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan ketika
BAB
□ Apakah mengkonsumsi obat pencahar : klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat pencahar
□ Apakah merasakan nyeri saat BAB? Pernahkan mengeluarkan darah saat BAB?
Klien mengatakan tidak ada nyeri dan tidak mengeluarkan daeah
a. BAK :
Pola minum : 2-3 gelas teh
□ frekuensi BAK : klien mengatakan jika berkemih 3-4 kali
□ jumlah minum : 2-3 gelas besar (teh)
□ Waktu minum dalam 1 hari : ketika pagi hari 1gelas teh, siang terkadang 1 gelas
teh, sore 1 gelas teh
□ Jeniscairan : teh ( klien jarang mengonsumsi air putih karena kalo minum air
putih rasanya hambar dan eneg (mual)

Laki - laki :
□ riwayat operasi prostat klien mengatakan belum pernah melakukan operasi
apapun
□ bagaimana aliran urin saat kencing klien mengatakan sudah tidak seperti waktu
muda, sedikit susah (tidak los)

Wanita
□ berapa jumlah anak :
□ Riwayat operasi di pelvic dan sistem perkemihan :
□ perkemihan:
□ Riwayat penyakit kronik:

Pola berkemih :
□ Frekuensi berkemih 24 jam (pagi, siang, malam)? 2-3x
□ Waktu berkemih 24 jam? Interval waktu berkemih? Pagi 3x, siang 2x, malam 1x
□ Pernahkah kemih keluar saat batuk/bersin/joging/mengangkat benda berat?
Kapan? Berapa kali? Klien mengatakan tidak berkemih saat mengangkat beban
□ Apakah mengalami kesulitan menahan kencing? Klien mengatakan sulit
menahan ketika ingin berkemih
□ Apakah anda sering bangun malam karena berkemih? Klien jarang terbangun
□ Apakah setelah berkemih, anda merasakan benar-benar tuntas? Atau masih
merasa belum tuntas? Klien mengatakan sedikit tuntas akan tetapi saat kencing
waktunya lama
□ Apakah memakai kain pengaman (pampers)?saat di rumah/berpergian? Klien
mengatakan tidak memakai pampers

5. Personal hygiene
a. Mandi : 2 kali
b. Oral hygiene : 1 kali
c. Cuci rambut : 2 hari sekali
d. Kuku tangan : bersih dan tidak panjang
e. Berpakaian : rapi dan bersih

6. Istirahat dan tidur


Pola tidur :
□ jumlah jam tidur dalam 24 jam? Kurang lebih 8 jam
□ Jumlah jam tidur siang dan tidur malam? Siang kurang lebih 2 jam dan malam 7
jam
□ Mulai tidur jam berapa dan bangun tidur jam berapa? Jam 21.00 sampai jam
04.00
□ Apakah sering terbangun dimalam hari? Klien mengatakan jarang terbangun
ketika sudah tidur
□ Bisakah memulai tidur lagi setelah terbangun? Klien mengatakan jika sudah
bangun tidak tidur lagi
□ Susahkah memulai tidur? Saat bangun tidur apakah merasa segar/malah lelah?
Klien mengatakan tidak sulit ketika memulai tidur biasanya sembari
mendengarkan radio (wayang)
□ Kegiatan apa yang membantu anda untuk tertidur? Tidak ada
□ Apakah anda mengkonsumsi obat tidur? Klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat tidur
□ Minuman atau makanan yang dikonsumsi sebelum tidur? Klien mengatakan
tidak mengonsumsi makanan sebelum tidur
□ Adakah hal-hal yang menggangu tidur? Klien mengatakan tidak ada hal yang
mengganggu ketika sudah tidur hanya saja setiap malam klien mengatakan batuk
akan tetapi tidak mengganggu tidurnya.

7. Fungsi reproduksi
Pandangan lansia terkait kehidupan seksual? Klien mengatakan istrinya sudah
meninggal sehingga sudah tidak memiliki keinginan untuk berhubungan seksual
(karena umur yang sudah tua)

8. Aktivitas
No Jenis kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
Pengajian Malam jumat
Arisan sapi Setiap tanggal 15

9. Fungsi psikososial
a. Status mental :
□ observasi penampilan fisiknya? Bisa berjalan tegak
□ Kemampuan motoriknya? Dapat memindahkan pulpen sesuai dengan perintah
□ Kemampuan bersosialisasi? Dapat bersosialisasi dengan baik
□ Bagaimana dengan orietasinya? Dapat menjawab pertanyaan dengan jelas dan
sesuai yang dipertanyakan
□ Bagaimana dengan perhatiannya? Ketika diajak berbicara dapat memperhatikan
dengan baik
□ Kemampuan daya ingat? Klien mengatakan sering lupa ketika manaroh barang
dan mengingat masalah kemarin (aktivitas kemarin)
□ Kecakapan berbahasa? Klien dapat berbicara dengan jelas dan baik
b. Afektif -coping stres :
□ Adakah hal yang dicemaskan dan membuat stres? Klien mengatakan tidak ada
membuatnya cemas karena anaknya sudah berhasil semua
□ Kapan terjadinya / berapa sering? Bagaimana cara mengatasinya? Tidak ada
c. Persepsi diri :
□ bagaimana dia memandang dirinya? Bagaimana harga dirinya? Kontak dengan
realitas? Klien mengatakan ketika melihat anaknya sukses membuat ia bahagia

d. Pola peran-hubungan (dukungan sosial ):


□ kepada siapa meminta bantuan (anak, keluarga, tetangga, teman)? Klien
mengatakan meminta bantuan dengan anak ke tiga (yang dekat dengan
rumahnya)
□ Adakah yang membantu anda saat berbelanja/ berobat/ ke bank ? klien
mengatakan semua dibelikan anaknya
□ Adakah orang yang diajak bercerita saat anda mencemaskan sesuatu? Adakah
aktivitas sosial yang aktif diikuti? Klien mengatakan jika ingin bercerita pastis
selalu mengajak anak ketiganya terkadang jika hari minggu sedang berkumpul,
bp I bercerita kepada anak-anaknya
e. Nilai - pola keyakinan :
□ apa hal yang sangat berarti dan penting dalam hidup anda? Klien mengatakan
yang paling berarti adalah, anak, dan cucunya
□ Harapan yang membuat hidup anda puas? Klien mengatakan melihat anaknya
sukses dapat membuatnya bahagia
□ Apakah anda ikut aktivitas keagamaan? Apakah berdampak positif bagi anda?
Klien mengatakan mengikuti pengajian setiap malam jumat
□ Apakahkematian itu bagianda? Klien mengatakan kematian hanya menunggu
waktu dari YME
( selama wawancara perhatikan kata-kata seperti “ bunuh diri, menyalahkan tuhan,
tidak bisa memaafkan orang lain, perasaan putus asa, tidak berguna, diabaikan)
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. TTV : 140 / 90 mmhg
c. BB/TB : 48/165 IMT: 17,6 (kurang)
d. Rr :
e. Kepala :
Rambut : rambut beruban, berminyak
Mata : katarak (tidak terdapat tanda-tanda katarak atau tidak keruh ),
snellen tes (pandangan kurang jelas)
Telinga : telinga bersih, kendor
f. Mulut, gigi dan bibir : bibir lembab, gigi belakang ompong, bibir berwarna
hitam, nafas berbau
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Dada
Jantung Paru
Inspeksi : tidak terdapat Inspeksi : tidak ada jejas
kardiomegali maupun bekas luka

Palpasi : tidak ada pembengkakan Palpasi : tidak terdapat


jantung benjolan

Perkusi : suara pekak Perkusi : hipersonor

Auskultasi : suara reguler Auskultasi: terdapat suara


tambahan ronkhi

i. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : bising usus 17 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak kembung
j. Fungsi reproduksi : Klien mengatakan dalam kehidupannya selalu bersama
dengan anak,ke dua dan cucunya yang didekat rumah
k. Kulit : akral hangat, sedikit keriput, CRT < 2 detik, elastisitas
kulit > 2 detik.

l. Ekstrimitas atas : kanan 3 ( pergerakan aktif hanya melawan grafitasi


dan tidak melawan tahanan ), kiri 3 ( pergerakan aktif hanya melawan grafitasi
dan tidak melawan tahanan )
m. Ekstrimitas bawah : kanan 3 ( pergerakan aktif hanya melawan grafitasi
dan tidak melawan tahanan ), kiri 3 ( pergerakan aktif hanya melawan grafitasi
dan tidak melawan tahanan

D. Lingkungan tempat tinggal


1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan sedikit bersih, akan , untuk kerapian alat
tertata rapi
2. Keamanan / risiko injuri : peralatan rumah ditata rapi untuk mencegah resiko yang
terjadi pada lansia
3. Penerangan dan Sirkulasi udara : keadaan rumah kurang terang dan sirkulasi udara
kurang baik, ventilasi jarang dibuka (pengap)
4. Keadaan kamar mandi dan wc : lantai sedikit licin, penerangan kamar mandi kurang,
penerangan pada kamar mandi sangat kurang (remang-remang)
PENGKAJIAN MNA ( Mini Nutritional Assesment)

Skor 8
PENGKAJIAN Skala Depresi (GDS)

No Pernyataan Jawaban
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda telah banyak meninggalkan banyak kegiatan dan
2.
minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan
6.
terjadi pada anda ?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda
7.
?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah dari pada pergi ke
9.
luar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10.
ingat anda di bandingkan kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
11.
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
15.
dari pada anda ?
Interpretasi:
Jumlah respon dijumlahkan ddan dikategorikan menjadi:
a. Skor 0 – 5 = depresi ringan
b. Skor 6 – 9 = depresi sedang
c. Skor 10-15 = depresi berat
Penjelasan Hasil:
PENGKAJIAN Skala Jatuh ( MFS) & time up time go

N
PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
O
Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
1 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0


2 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
Alat Bantu jalan:
0
- Bed rest/ dibantu perawat
3 - Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
4 0
terpasang infus? Ya 20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0 0
dapat bergerak sendiri)
5
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret)
Status Mental
0 15
- Lansia menyadari kondisi dirinya
6 - - Lansia mengalami keterbatasan daya
15
ingat
Total Nilai 40

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
PENGKAJIAN MMSE ( pemeriksaan status mental)

Total 21
Nilai : 24 - 30 = normal,
17 - 23 = berisiko gangguan kognitif
0 - 16 = gangguan kognitif
Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?


2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5. Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x


dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
dalam (1) (2) (3)
sebulan
terakhir (0)
a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit
sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau dini hari
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d. Sulit bernafas dengan baik
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam hari
g. Kepanasan dimalam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri ( memiliki luka)
j. Alasan lain.......
6 Selama sebulan terakhir, seberapa sering
anda menggunakan obat tidur
7 Selama sebulan terakhir,seberapa sering
anda mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
8. Selama satu bulan terakhir, berapa banyak
masalah yang anda dapatkan dan anda
selesaikan permasalahan tersebut?
Sangat Baik Cukup Cukup Sangat
(0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
9. Selama bulan terakhir, bagaiman anda
menilai kepuasan tidur anda?
KETERANGAN SKORING PSQI

KOMPONEN Keterangan skor

Komponen 1 Skor pertanyaan 9


Komponen 2 Skor pertanyaan 2 + 5a
Keterangan : Skor pertanyaan 2
( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60 menit=2), ( >60 menit=3)
jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka
skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4 =2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah jam ditempat tidur ( kalkulasi
1 & 3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0, jika
jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan 6
Komponen 7 Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0, jika
jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Total skor Jumlah skor komponen 1-7 ( ≤5: Baik, >5-21: Buruk
E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1. Ds : Sekresi yang Bersihan Jalan
- Klien mengatakan sesak nafas tertahan Nafas Tidak
dan batuk (keluar dahak) sejak Efektif
satu tahun yang lalu.
- Klien mengatakan pernah
dirawat dirumah sakit akibat
sesak nafas
- Klien mengatakan setiap
malam batuk
- Klien mengatakan sehari bisa
menghabiskan rokok 10 batang
Do :
- Tampak disamping tempat
tidur klien banyak puntung
rokok.
- Terdapat tembakau dan kertas
(lintingan) di meja klien .
- Klien saat diajak mengobrol
juga sembari merokok
- Klien juga sering batuk ketika
diajak mengobrol
- Ketika dilakukan auskultasi
dibagian paru terdapat suara
tambahan (ronkhi)
- Tampak nafas pasien tersengal-
sengal
- Rr :
2. Ds : Lingkungan Resiko Jatuh
- Klien mengatakan bahwa ( kurang
lampu remang-remang tidak pencahayaan )
terlalu terang karena kalau
terlalu terang klien mengatakan
silau
- Klien mengatakan pernah
terjatuh dikamar mandi dan
pernah terjatuh diruang tamu
akibat tersandung kain

Ds :
- Tampak lampu
remang_remang,lampu
menggunakan lampu kuning
- Dikamar mandi tidak terdapat
pegangan dan lampu kuning
- Klien tinggal sendiri dirumah
sehingga tidak ada yang
mengawasi didalam rumah
- Sirkulasi udara kurang

3 Ds : Kurang Ketidakseimban
- Klien mengatakan jika makan asupan gan nutrisi :
hanya sedikit dan jarang makanan Kurang dari
- Klien mengatakan sehari kebutuhan
makan 1-2x tubuh
- Klien mengatakan ada
kesulitan untuk mengunyah
- Klien mengatakan kurang
minat saat makan
Do :
- Klien memiliki berat badan
48kg
- Jika dihitung MNA skor 8
(beresiko malnutrisi)
- IMT 17,6 kurang

F. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd sekresi yang tertahan
2. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh bd kurang asupan makan
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan (kurang pencahayaan)

G. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi