PT.

PLN ( PERSERO )

FORMULIR CHECK LIST TOWER LATICE

PERIODE MINGGUAN
REGION :
UPT :
PENGHANTAR :
NO TOWER :
JMLH KEPING INSULATOR LINE-1/ FASA : ...........................keping
JMLH KEPING INSULATOR LINE-2/ FASA : ...........................keping
TANGGAL :
JAM :
PELAKSANA :

KOMPONEN YANG
NO KONDISI PERALATAN
DIPERIKSA

Dimanfaatkan
1 Halaman Tower Normal Kotor Longsor Banjir
pihak lain
Tidak
2 Grouding Normal Kendor Rantas Korosi Hilang Putus
terlihat

3 Kopel Pondasi Normal Tertimbun Retak Patah Tidak terpasang

4 Mur Baut Besi Siku Normal Korosi Hilang Ada catatan

5 Konstruksi Tiang Normal Miring Bergeser

Bracing/member/Besi Ada
6 Normal Kendor Bengkok Korosi Hilang Patah
Diagonal catatan

Ada
7 Rambu Bahaya Normal Kendor Pudar Korosi Hilang Rusak
catatan

Salah Ada
8 No/Pht/Fasa Normal Kendor Pudar Korosi Hilang
pasang catatan

Ada
9 Plat sambungan rangka Normal Kendor Pudar Korosi Hilang
catatan

10 Lampu Indikator di Tower Normal Rusak Mati Hilang Tidak terpasang

11 Isolator

R Normal Kotor Pecah Rusak Jumlah Pecah/Rusak

S Normal Kotor Pecah Rusak Jumlah Pecah/Rusak

T Normal Kotor Pecah Rusak Jumlah Pecah/Rusak

12 Arcing Horn
Tidak
R Normal Tidak Normal Lepas
Terpasang
Tidak
S Normal Tidak Normal Lepas
Terpasang
Tidak
T Normal Tidak Normal Lepas
Terpasang

13 Kawat Fasa

R Normal Mekar Rantas

S Normal Mekar Rantas

T Normal Mekar Rantas

14 Peredam Getaran (Vibration Damper)

R Normal Bergeser Hilang

 KOMPONEN YANG
NO KONDISI PERALATAN
DIPERIKSA

S Normal Bergeser Hilang

T Normal Bergeser Hilang

15 Spacer

R Normal Bergeser Patah Hilang

S Normal Bergeser Patah Hilang

T Normal Bergeser Patah Hilang

16 Jumper Conductor

R Normal Mekar Rantas Lepas

S Normal Mekar Rantas Lepas

T Normal Mekar Rantas Lepas

Kawat
17 Tanah/EW/GSW/Kawat Normal Rantas Putus Ada catatan
Petir/OPGW

18 Jumper GSW Normal Lepas

Tersangkut di Tersangkut di Tersangkut di

19 Keberadaan benda asing Tidak ada Ada catatan
GSW konduktor isolator

20 Jejaring Pengaman Normal Lepas Korosi Hilang Tidak ada

CATATAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Approval Pelaksana

(………………………………) (………………………………)
 PT. PLN ( PERSERO )

FORMULIR CHECK LIST TOWER POLE

PERIODE MINGGUAN
REGION :
UPT :
PENGHANTAR :
NO TOWER :
JMLH KEPING INSULATOR LINE-1/ FASA : ...........................keping
JMLH KEPING INSULATOR LINE-2/ FASA : ...........................keping
TANGGAL :
JAM :
PELAKSANA :

KOMPONEN YANG
NO KONDISI PERALATAN
DIPERIKSA

Material Tower Steel Pole Concrete Pole

1 Halaman Tower Normal Kotor Longsor Terendam Ada catatan

Tidak
2 Grounding Normal Kendor Rantas Korosi Hilang Putus
terlihat

3 Konstruksi Tiang Normal Miring Korosi Retak

Angkur Baut/ Angkur

4 Normal Kendor Korosi Hilang
Pondasi

5 Sambungan Tiang Pole Normal Retak Korosi Terendam Pecah

6 Rambu Bahaya Normal Kendor Korosi Pudar Hilang Rusak

Salah
7 Nomor PHT/Fasa Normal Kendor Korosi Pudar Hilang
Pasang

8 Chimney / Kepala Pondasi Normal Miring Retak Terendam Bergeser Tertimbun

9 Travers Normal Patah Lepas

Pasak Skoor
10 Skoor (bila ada) Normal Kendor Korosi Hilang Putus
Terangkat

11 Isolator

Jumlah
R Normal Kotor Pecah Rusak
Pecah/Rusak
Jumlah
S Normal Kotor Pecah Rusak
Pecah/Rusak
Jumlah
T Normal Kotor Pecah Rusak
Pecah/Rusak

12 Arcing Horn

Tidak Tidak
R Normal Lepas
Normal Terpasang
Tidak Tidak
S Normal Lepas
Normal Terpasang
Tidak Tidak
T Normal Lepas
Normal Terpasang

13 Kawat Fasa

R Normal Mekar Rantas

S Normal Mekar Rantas

T Normal Mekar Rantas

 KOMPONEN YANG
NO KONDISI PERALATAN
DIPERIKSA

14 Counter Weight (SUTET)

Tidak
R Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang
Tidak
S Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang
Tidak
T Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang

15 Peredam Getaran (Vibration Damper)

Tidak
R Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang
Tidak
S Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang
Tidak
T Normal Bergeser Lepas Hilang
Terpasang

16 Spacer

R Normal Bergeser Patah Lepas Hilang

S Normal Bergeser Patah Lepas Hilang

T Normal Bergeser Patah Lepas Hilang

17 Jumper Kawat Penghantar

Tidak
R Normal Mekar Rantas Lepas
Terpasang
Tidak
S Normal Mekar Rantas Lepas
Terpasang
Tidak
T Normal Mekar Rantas Lepas
Terpasang

18 Kawat Tanah/EW/GSW/Kawat Petir/OPGW

Kanan Normal Rantas Putus

Kiri Normal Rantas Putus

19 Jumper GSW Normal Lepas

Tersangkut Tersangkut di Tersangkut di

20 Keberadaan benda asing Normal
di GSW konduktor isolator
*) Level Korosi : 1: Masih aman terhadap sistem
2: Ancaman terhadap sistem
3: Berbahaya terhadap sistem
CATATAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Approval Pelaksana Pekerjaan

(………………………………) (………………………………)