PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DPJP: Ruangan:
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
dr. Sp.S LEMBAR HARIAN DOKTER MUDA

Nama Penderita: Usia: No RM: Status:

Hari/Tanggal Keterangan

S/

Hp:

Ho:

DM:

Lab:

O/ KU: TD: mmHg HR: x/mnt

Kes: RR: x/mnt Tax: °C
K/l: a / i / c / d = - / - / - / -
Thorax: c/p: S1 S2 tunggal, ves - / -, wh - / -, rh - / -
Abd:
Ext: AH Oedem

Status Neurologis
1. GCS:
2. MS : KK ( -), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
3. NC: N III
N VII : diam/gerak :
N XII : diam/gerak :
4. Motorik: KO TO RF B RP H
T T
P B
A C
O
G
G
S
5. Sensorik:
6. Otonom:
7. CV:

A/ Dx Klinis:
Dx Topis:
Dx Etiologi:

P/