Root Cause Analysis (RCA) Pasien meninggal 17 Desember 2017

 KASUS

Ny. Sumini usia 65 tahun dirawat di RPA Bugenville 101 RSBH. Pasien MRS tgl 17 Desember 2017
pkl 03.00 WIB. Pasien sudah diberikan terapi di IGD injeksi antrain 1 ampul dan ranitidine 1 ampul.
Pasien dirawat dengan diagnose colic abdomen. Pasien dikirim di ruang bugenville 101 pkl 06.00 wib
dengan kondisi saat masuk GCS 4-5-6, kesadaran kompos mentis, TD : 130/80 s/n : 36/86, keluhan
nyeri perut, nyeri tekan epigastrium dan pasien kooperatif.
Pukul 06.30 pasien divisite dr. Nisya, pasien mendapatkan terapi sesuai terapi IGD.
Pukul 07.00 perawat melakukan operan dinas di ruang bugenville 101, pasien mengeluh nyeri ulu
hati, kesadaran kompos mentis, pasien kooperatif.
Pukul 08.00 pasien disuapi makanan oleh keluarga. Pukul 09.00 pasien mengeluh nyeri ulu hati lapor
dr. Mega (dr. jaga) advise injeksi antrain 1 ampul dan injeksi ceftriaxon 2x1gr. Perawat langsung
memberikan injeksi antrain 1 ampul kepada pasien.
Pukul 11.00 wib pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual dan muntah. Lapor dr.Adi M.Sp.Pd advise
lapor dokter jaga. Perawat lapor dokter jaga/ dr. Mega advise ekstra injeksi ketorolac 30 mg,
ondansetron 4 mg dan braxidin 1 tablet.
Pukul 11.30 wib perawat mengobservasi pasien, pasien tampak disuapi keluarga dan diberikan teh
hangat manis, pasien terlihat keringat dingin. Cek KGA 278 mg/dl.
Pukul 12.00 wib observasi vital sign TD : 130/90, s/n: 36/78, GCS 4-5-6, nyeri ulu hati berkurang.
Pukul 12.30 wib pasien mengeluh mual, muntah, GCS 4-5-6, Nyeri ulu hati. Pasien terpasang oksigen
nasal canul 3 lpm, TD : 130/80, S/N : 36/76
Pukul 12.55 wib observasi pasien, gcs 1-1-2, TD: 60 palpasi, nadi carotis : tidak teraba, lapor dokter
jaga (+) dr. Mega.
Pukul 13.00 wib RJP 5 siklus 30 : 2, injeksi epinefrin 1 ampul, pupil unisokor, akral dingin, reflek
cahaya -/-, CRT > 2 detik.
Pukul 13.02 wib evaluasi RJP (+), GCS 1-1-1, nadi carotis tidak teraba, TD : -, RR : -, pupil unisokor,
reflek cahaya -/-, akral dingin, CRT >2 detik, RJP 5 siklus 30:2.
Pukul 13.05 wib evaluasi RJP, GCS 1-1-1, Nadi carotis: - , TD: -, akral dingin, pupil midriasis
maksimal, reflek cahaya -, bunyi jantung -, terpasang monitor ecg (+), irama ecg asistole. Pasien
dinyatakan meninggal dunia dihadapan keluarga. Keluarga menerima. Perawat melakukan rawat
jenazah.
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
1. Identifikasi Insiden
Kondisi pasien menurun di ruangan tidak dipindah ruang perawatan khusus/ruang observasi dan
meninggal di ruangan.
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
 Observasi langsung
 Dokumentasi (rekam medis)
 Interview (dokter dan staf yang terlibat)
4. Penyajian data
 Kronologis narasi (terlampir di kasus)
 Timeline
 Tabular timeline
Pasien meninggal di ruangan karena petugas tidak memindah pasien ke ruang perawatan
khusus dikarenakan kondisis pasien stabil tidak menunjukkan penurunan kondisi bahkan
tanda-tanda kematian. Terjadi pada tanggal 17 Desember 2017 pukul 13.05 wib.
Good practice dalam kasus ini adalah telah dilakukan tindakan pertama pasien henti jantung
oleh dokter jaga dan perawat jaga RPA yaitu dilakukan RJP 5 siklus 30:2, injeksi epinefrin 1
ampul. Observasi irama jantung dengan ekg. Memberikan KIE kepada keluarga pasien terkait
kondisi pasien mulai dari pasien kondisi menurun, dilakukannya RJP dan KIE kondisi pasien
meninggal dunia, keluarga menerima dan kooperatif.
 Time person grid
Staf yang terlibat adalah dokter jaga serta perawat yang saat itu bertugas di ruang perawatan
A. waktu terjadinya yaitu pukul 13.05 wib.
5. Identifikasi masalah
Kondisi pasien menurun dan meninggal di ruangan tidak dipindah ke ruang observasi.
6. Analisis informasi
 Mengapa pasien meninggal di ruangan biasa ? karena pasien tidak dipindah di ruangan
khusus/ruang observasi.
 Mengapa pasien tidak dipindah ruang perawatan khusus/ruang observasi? Karena kondisi
pasien stabil, tidak menunjukkan penurunan kondisi bahkan tanda-tanda kematian.
 Mengapa pasien secara tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran dan meninggal? Karena
petugas kurang peka dengan kondisi pasien dan tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
  Mengapa petugas kurang peka untuk melakukan pemeriksaan penunjang? Karena petugas
kurang terlatih
 Mengapa petugas kurang terlatih ? karena petugas kurang mengikuti program pelatihan-
pelatihan dan memperbarui pelatihan - pelatihan yang sudah expired.
7. Susun rekomendasi
Rekomendasi atau rencana kerja yang dapat dilakukan untuk menghindari pasien meningggal
diruangan biasa yaitu petugas lebih peka dengan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan
penunjang sesuai dengan kebutuhan pasien.