Lampiran III.

Pengumuman
Nomor : 8/Peng-400.18.HR.03/VI/2019
Tanggal : 18 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya dalam

kondisi sehat jasmani dan rohani untuk mengikuti kegiatan ujian PPAT
Tahun 2019 dan apabila terjadi gangguan kesehatan dalam mengikuti
ujian PPAT ini bukan menjadi tanggung jawab Panitia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., ......................2019
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp 6.000

(.................................................)