KLINIK ANANDA

No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

Tebing Tinggi,10 Juli 2018

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan BPJS Ketenagakerjaan
Di
Jambi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kebutuhan akan jasa kesehatan yang terus meningkat dari masyarakat Tebing
Tinggi dan Sekitarnya demikian Juga dari kalangan karyawan dan mitra kerja BPJS Ketenaga
Kerjaan dengan ini kami mengajukan Permohonan perpanjangan kerjasama dalam bentuk pelayanan
kesehatan emergency dan rawat inap pada karyawan dan keluarganya.

Sebagai bahan pertimbangan Klinik Ananda berada dilokasi yang strategis di Km.3 Kec.Tebing
Tinggi. Dengan Fasilitas yang kami miliki diantaranya adalah:
1. IGD (Instalasi Gawat Darurat) 24 Jam
2. Rawat jalan
3. Rawat Inap
4. Persalinan
5. Kesehatan ibu anak (KIA)
6. Apotek
7. Laboratorium
8. Poli Gigi
9. Home care

Dengan Fasilitas yang kami miliki, tentunya layanan kesehatan bagi pasien yang menggunakan
layanan keshatan dari kami semakin terpenuhi. Disamping itu.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan perijinan dan dokumen lainnya.

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pimpinan Klinik

Dr Hj Putri Andayani Syam

PELAYANAN DAN FASILITAS YANG ADA

0|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

A. Unit Rawat Jalan :

1. Klinik Umum
2. Kesehatan ibu dan anak (KIA)
3. Imunisasi
4. Klinik Gigi
5. Home care

B. Unit Rawat Inap dan Persalinan

C. Unit Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) buka 24 jam dengan petugas paramedis dan dokter stand by

D. Sarana Penunjang Medik

1. Instalasi Laboratorium Klinik
2. Instalasi Farmasi

KLINIK ANANDA

Izin : No. 503/10.5/01/PMPTSP/2018

1|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

Alamat : Jl. Lintas Tebing Tinggi RT 03 Kelurahan Tebing Tinggi Kec. Tebing Tinggi Kab.
TANJAB BARAT Jambi
No HP : 082380054777

JADWAL PRAKTEK DOKTER DAN PENUNJANG MEDIK

1. POLI UMUM Pkl 08.00 – 22.00 Wib

2. POLI KLINIK KEBIDANAN Pkl 08.00 – 22.00 Wib
3. LABORATORIUM Pkl 08.00 – 22.00 Wib
4. INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD ) Buka 24 Jam

5. POLI GIGI SENIN - SABTU

Pkl 15.00 – 21.00 Wib
MINGGU
Pkl 09.00 – 15.00 Wib -
6. PERSALINAN Buka 24 jam.
7. Senam prolanis tiap hari sabtu jam 7.00 wib
8. Edukasi prolanis sabtu minggu pertama tiap bulan

Catatan :

1. Rumah Sakit Rujukan sesuai dengan rumah sakit Rujukan BPJS Ketenaga Kerjaan
2. Untuk Pelayanan Laboratorium dan farmasi Emergency dilayani 24 jam

Tarif Palayan Kesehatan

A. Administrasi
1. Pendaftaran Rp. 5000
2. Administrasi Rawat Inap Rp. 5 % ( dari total biaya rawat inap )

2|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

B. Jasa Dokter dan Tenaga Medis

1. Konsul dokter umum / Gigi di poli
2. Konsul dokter spesialis
3. Konsul dokter umum /Gigi di IGD
4. Visite dokter
5. Bidan dan Paramedis
6. Visite Bidan
7. Konsul dokter home care
8. Konsul bidan home care
Rp. 35.000/1x Kunjungan
Rp. 80.000/1x Kunjungan
Rp. 40.000/1x Kunjungan
Rp. 30.000/1x Kunjungan
Rp. 25.000/1x Kunjungan
Rp. 20.000/1x Kunjungan
Rp.50.000/ 1x Kunjungan
Rp.30.000/ 1x Kunjungan

C. Tarif Ruangan Perawatan

1. Cendana 1 & 2 Rp. 250.000
Fasilitas ( 1 bedside table, 1 bedside kabinet, Televisi, Kipas Angin, Kamar mandi didalam,
Kursi Tunggu, jemuran handuk, makan 3 x sehari )
2. Cemara I,II.III.IV Rp. 150.000
Fasilitas ( 1 bedside table, 1 bedside kabinet, Kipas Angin, Kamar mandi diluar, Kursi
Tunggu, jemuran handuk, makan 3 x sehari )
3. Ananda I,II Rp. 150.000
Fasilitas ( 1 bedside table, 1 bedside kabinet, Kipas Angin, Kamar mandi diluar, Kursi
Tunggu, jemuran handuk, makan 3 x sehari )
4. Ruang VK Rp. 150.000

Nb : Tarif Ruangan Perawatan belum termasuk jasa dokter, Alkes, Pemeriksaan laboratorium

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

KLINIK ANANDA

Tarif tindakan Kebidanan

No. Jenis Tindakan Tarif

3|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

1 Pemeriksaan Kehamilan Doppler ANC Rp 50.000

2 Pemeriksaan Dalam ( Handscoon, speculum)
Rp 50.000

3 Persalinan Normal
Rp 1.000.000
Bidan
Rp 1.250.000
Dokter
Rp 1.500.000
Dokter spesialis
4 Persalinan Kembar Rp 1.500.000
Persalinan dgn penyulit Rp 1.500.000
5 Tindakan manual placenta Rp 350.0000
6 PNC Rp 50.000
7 Pemeriksaan iva Rp 75.000
8 Pemeriksaan ims Rp 75.000
9 Tamponade Utero Vagina Rp 100.000
10 Irigasi Vagina Rp 50.000
11 Laminaria Rp 50.000
12 Jahit Laserasi Servix / Portio Rp 175.000
13 Eppassiotomi dan jahit Perineum Rp 175.000
Kb suntik 1 bulan termasuk obat Rp 30.000
Kb suntik 3 bulan termasuk obat Rp 30.000
14 Pasang KB Susuk Rp 75.000
15 Angkat KB Susuk Rp 75.000
16 Pasang KB Spiral Rp 75.000
17 Angkat KB Spiral Rp 75.000
18 Kontrol Tali Pusat Rp 15.000
19 Perawatan bayi / hari Rp 50.000

Nb:Tarif tidak termasuk jasa konsultasi dokter &

Obat _obatan

DAFTAR HARGA LABORATORIUM

KLINIK ANANDA
Pemeriksaan Lab Sederhana
NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA

1 DARAH LENGKAP
HB Rp 20.000

4|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

HT Rp 10.000
LEKOSIT Rp 15.000
ERITROSIT Rp 15.000
THROMBOSIT Rp 20.000
LED Rp 20.000
DIFFCOUNT Rp 15.000
WAKTU PENDARAHAN Rp 10.000
WAKTU PEMBEKUAN Rp 10.000
GOLONGAN DARAH + RHESUS Rp 25.000
RUMPEL LEEDE Rp 10.000
2. FUNGSI HATI
BILIRUBIN LENGKAP Rp 30.000
SGOT Rp 19.000
SGPT Rp 19.000
GAMMA GT Rp 35.000
ALKALI PHOSPATASE Rp 20.000
TOTAL PROTEIN (ALBUMIN, GLOBULIN) Rp 22.000
3 KOMPONEN LEMAK
TOTAL CHOLESTEROL RAPID TEST Rp 40.000
TOTAL CHOLESTEROL CARA KIMIA Rp 40.000
HDL/LDL Rp 40.000
TRIGLYCERIDE Rp 40.000
4 FUNGSI GINJAL
UREUM Rp 30.000
KREATININ Rp 30.000
ASAM URAT Rp 30..000
5 GULA DARAH Rp 30.000
6 IMUNOLOGI
WIDAL TEST Rp 55.000
HBSAB Rp 45.000
HBS Ag Rp 40.000
HIV/AIDS Rp 175.000
DENGUE Rp 200.000
SPILIS Rp 46.000
ASO / ASTO Rp 45.000
RHEUMA FACTOR Rp 45.000
CRP Rp 45.000

5|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

7 ELEKTROLIT
NATRIUM Rp 140.000
KALIUM Rp 140.000
KALSIUM Rp 35.000
CHLORIDA Rp 35.000
MAGNESIUM Rp 35.000
PHOSFOR Rp 35.000
8 URINALISIS Rp 25.000
URINE LENGKAP Rp 40.000
ACETON URINE Rp 10.000
SEDIMEN Rp 10.000
REDUKSI URINE Rp 10.000
TEST KEHAMILAN Rp 15.000
10. NARKOBA TEST
THC Rp 55.000
MORPIN Rp 55.000
M.AMP Rp 55.000
11 BAKTERIOLOGI/PARASITOLOGI
MALARIA Rp 25.000
FILARIA Rp 30.000
JAMUR Rp 20.000
GO Rp 55.000
ANALISA DAHAK SPS Rp 30.000
12 ANALISA SPERMA Rp 65.000
13 FECES Rp 30.000
Nb: Harga sewaktu waktu dapat berubah dengan pemberitahuan

Tarif tindakan Umum (Tidak termasuk alat dan bahan habis pakai)

No. Jenis Tindakan Tarif

1. Angkat Corpus di Mata/Telinga, Hidung Rp 65.000
2. Angkat Kateter Rp 20.000
3. Angkat Jahitan < 10 / Jahitan Rp 20.000
4. Angkat Jahitan > 10 Rp 25.000
5. Aspirasi Abses / Kista Rp 30.000
6. Circumsisi anak laki-laki Rp 400.000

6|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

7. Circumsisi anak perempuan Rp 100.000

8. Circumsisi Dewasa Rp 500.000
9. Exterpasi Kista Atheroma Rp 200.000
10. Eksisi Ringan Rp 50.000
11. Exterpasi Clavus Rp 125.000
12. Exterpasi Kuku Rp 75.000
13. Exterpasi Lipoma <6 cm Rp 200.000
14. Exterpasi Lipoma >6 cm Rp 250.000
15. Extraksi Ganglion Rp 250.000
16 Explorasi Tusukan paku Rp 100.000
17. Explorasi Luka Tusuk (Senjata Tajam) Rp 200.000
18. Explorasi Gigitan Anjing Rp 100.000
Ekplorasi gigit ular Rp 100.000
19. Angkat cerumen telinga Rp 75.000
20. Ganti Balut < 5 cm Rp 15.000
21. GV < 10cm Rp 20.000
22. GV > 10CM Rp 35.000
23. GV Luka Bakar Kecil < 5cm Rp 20.000
24. GV Luka Bakar Kecil < 10cm Rp 35.000
25. GV Luka Bakar Besar >10cm Rp 60.000
26. Heting < 5 jahitan Rp 50.000
27. Heting Tambahan setiap jahitan Rp 7.500
28. Amputasi Jari 1 ruas Rp 125.000
29. RJP Rp 100.000
30. Angkat gram / 1 gram Rp 150.000
31. Insisi Abses Sedang < 5-10cm Rp 100.000
32. Insisi Abses Besar > 10 cm Rp 125.000
33 Insisi Hordeolum Rp 50.000
34. Irigasi Mata – Telinga Rp 50.000
35. Nebulizer Rp 50.000
36. Pasang Obat Rectal Rp 15.000
37. Mitela Rp 15.000
38. Menginjeksi Rp 10.000
39. Pasang 1 Spalak Tangan Rp 15.000
40. Pasang Spalak Jari Rp 15.000
41. Pasang Spalak Lengan Rp 20.000
42. Pasang Spalak Kaki Rp 20.000

7|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

43. Pasang Necolar Rp 10.000

44. Pasang Infus Anak-anak – Dewasa Rp 20.000
Pasang infus bayi Rp 50.000
45. Pasang Monitor Obadrif/Infuse Rp 7.000
46. Pasang NGT + Bilas Lambung Rp 200.000
47. Pasang NGT Rp 50.000
48. Pasang Tampon Hidung Rp 20.000
49. Fungsi Suprapubik Rp 75.000
50. Rectal Tuse Rp 20.000
51. Suction Rp 20.000
52. Venaseksi Rp 200.000
53. Skin Test Rp 10.000
54. Cuci Luka Kecil Rp 10.000
55. Cuci Luka Besar Rp 25.000
56. Pasang Kateter Rp 35.000
57. Tindik Telinga Rp 20.000

IMUNISASI

Nb: Tarif tidak termasuk jasa konsultasi dokter & Obat – Obatan dan alat
NOpakai
habis NAMA HARGA

1 BCG Rp 15.000
NO
2 CAMPAK + OBAT NAMA Rp HARGA 15.000
3 DPT 1.2.3 Rp 15.000
4 DPT HB COMBO Rp 20.000
5 HB.UNIJEK Rp 15.000
6 POLIO 1.2.3 Rp 11.000

8|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

7 MMR Rp 115.000
8 HEPATITIS B Rp 11.000
9 HEPATITIS B DEWASA Rp 165.000
10 MANTOUX TEST Rp 70.000
11 VARILIRIX Rp 360.000
12 TT Rp 11.000
Nb:Tarif tidak termasuk jasa konsultasi dokter &
Obat – Obatan

TARIF POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

NO URAIAN TARIF
1 Alveolectomy 1 gigi Rp 50.000
Cabut gigi posterior 1gigi Rp 65.000
3 Cabut Gigi Anterior 1 gigi Rp 50.000
4 Cabut Gigi Susu Rp 40.000
5 Endodontic 1 visite Rp 55.000
6 Perawatan Abces gigi external Rp 35.000
7 Perawatan Abces gigi internal Rp 45.000
8 Trepanasi / Insisi Abces Rp 35.000
9 Kuret ( Pocket Periodontal ) Rp 50.000

9|Page
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

10 Kontrol :
1. Gigi Tiruan Rp 30.000
2. Pesawat Ortho Rp 33.000
11 Konsultasi perawat gigi Rp 25.000
12 Vinier Composite Rp 196.000
13 Membersihkan karang gigi RA/RB Rp 60.000
14 Overkulektomi Rp 48.000
15 Pencabutan Gigi sulit Rp 92.500
16 Oven Boor Rp 48.000
17 Pengambilan Epulis Rp 145.000
18 Perawatan Saluran Akar :
a. Kunjungan I Rp 55.000
b. Kunjungan II dan seterusnya Rp 50.000
c. Pengisian Saluran Akar Rp 50.000
19 Pembuatan gigi tiruan & Pesawat ortho
a. Cetak rahang atas / Bawah Rp 75.000
b. Pasang gigi tiruan & pesawat ortho Rp 50.000
c. Gigi I + plat kwalitas A Rp 175.000
d. Gigi ke dua dan seterusnya Kwalitas A Rp 160.000
e. Gigi I + plat Kwalitas B Rp 125.000
f. Gigi Tiruan penuh / rahang kualitas B Rp 785.000
20 Jaket Crown Acrylic Rp 345.000
21 Jaket Crown Acrylic Backing Metal / Venster Rp 390.000
22 Jaket Crown Procelain Anterior Posterior Rp 785.000
23 Jaket Crown dengan Pin Backing Metal Rp 420.000
24 Tambal sinar 1 gigi Rp 75.000
25 Tambal Fuji 1 gigi Rp 48.000
26 Tambal Sementara dengan Eugenol 1 gigi Rp 43.000
27 Tambal Sementara dengan CHKM 1 gigi Rp 35.000
38 Tambal Sementara dengan Cresopen 1 gigi Rp 35.000

10 | P a g e
 KLINIK ANANDA
No. 503.40/01/KPPT/2012
Jl. Lintas KM. 3 Kec.Tebing Tinggi Kel. Tanjung Barat

11 | P a g e