1.

MODAL

1) Tetap
 Bangunan + Tanah Rp. 525.000.000,00

2) Perlengkapan Apotek

Etalase kaca di depan uk 1x1 : 2x @ 800.000,- Rp. 1.600.000 ,

Etalase kaca di depan uk 2x1 : 2x@ 1.600.000,- Rp. 3.200.000 ,-
Meja 3 x 125.000 Rp. 375.000,-
Kursi 5 x @ 50.000 Rp. 250.000,-
Kursi ruang tunggu (panjang) 2x 200.000 Rp. 400.000,-
Komputer Rp. 4.000.000,-
Software Rp. 6.000.000,-
Printer Rp. 750.000,-
Telepon Rp. 400.000,-
Timbangan mg dan gram Rp. 4.000.000,-
Timbangan badan Rp. 120.000,-
Lemari es Rp. 1.000.000,-
Lemari narkotik dan psikotropik Rp. 450.000,-
Alat peracikan obat (Stemper, Mortir) Rp. 100.000,-
Alat gelas (Beker glass, Gelas ukur 50 ml,100 ml, Batang Rp. 500.000,-
pengaduk, tabung reaksi)
Perlengkapan administrasi Rp. 500.000,-
Buku standard kefarmasian Rp. 2.000.000,-
Stempel apotek Rp. 150.000,-
Kalkulator Rp. 200.000,-
Dispenser + gallon Rp. 350.000,-
Kipas angin Rp. 250.000,-
Papan nama Rp. 500.000,-
Lampu Rp. 500.000,-
Jam dinding Rp. 100.000,-
Alat Kebersihan Rp. 100.000,-
Alat Makan Rp. 10.000,-
TV 14 Inch Rp. 600.000,-
Alat Pemadam Kebakaran Fire Indo 2x300.000 Rp. 600.000,-
TOTAL Rp. 29. 005.000,-

2) Biaya Perizinan
a. Biaya Perizinan Rp. 2.000.000,-
b. Modal Operasional (obat) Rp. 50.000.000,-
c. Cadangan Modal Rp. 14.175.000,-
Total Modal Rp. 95.180.000,-

2. RENCANA ANGGARAN TAHUN KE 1

a. Biaya tetap perbulan tahun ke-1

1) Gaji Karyawan
APA (1 orang) Rp. 3.000.000,-
Apoteker pendamping (1 orang) Rp. 2.200.000,-
Asisten Apoteker (2 orang) Rp. 3.500.000,-
Administrator (1 orang) Rp. 1.250.000,-
Jumlah Rp. 9.950.000,-
2) Biaya lain-lain:
Beban Listrik, air, telepon, bensin dan Rp. 500.000,-
keamanan
Lain-lain Rp. 500.000,-
Jumlah Rp. 1.000.000,-
Biaya Keseluruhan Rp. 10.950.000,-
Biaya tetap tahun ke-1
Biaya tetap bulanan x 12 Rp. 131.400.000,-
THR Rp. 3.000.000,-
Total Rp. 134.400.000,-

b) Perhitungan BEP tahun ke-1

a. Penjualan obat dari resep 1 tahun pada tahun pertama
diasumsikan resep yang masuk adalah 15 resep per hari
dengan harga rata-rata per resep adalah berkisar
Rp70.000,- maka untuk per tahunnya dapat dihitung:
15 lembar x 26 hari x 12 bulan xRp70.000,- =
(Margin 30%) Rp. 327.600.000,-
b. Penjualan obat bebas
26 hari x 12 bulan x Rp 800.000,- = (Margin 10%) Rp. 249.600.000,-
c. Penjualan OWA
26 hari x 12 bulan x Rp 900.000,- = (Margin 25%) Rp. 280.800.000,-
d. Penjualan Produk Farmasi Lain (suplemen, produk herbal,
kosmetik, sabun, alkes, dll.)
26 hari x 12 bulan x Rp 500.000,- = (Margin 20%) Rp. 156.000.000,-
Total Pendapatan 1 Tahun Rp. 1.013.200.000,-

c) Pengeluaran rutin tahun ke-1

a. Pembelian obat resep ( 70% X Rp. 327.600.000,-) Rp. 229.320.000,-

b. Pembelian obat bebas (90% X Rp. 249.600.000,-) Rp. 224.640.000,-
c. Pembelian OWA (75% X Rp. 280.800.000,-) Rp. 210.600.000,-
d. Produk Farmasi Lain (80% X Rp. 156.000.000,-) Rp. 124.800.000,-
e. Biaya tetap 1 tahun Rp. 134.400.000,-
Total pengeluaran 1 tahun Rp. 923.760.000,-

d) Pengeluaran Laba Rugi tahun ke-1

1. Pemasukan tahun ke-1 Rp. 1.013.200.000,-
2. Pengeluaran tahun ke-1 Rp. 923.760.000,-

Laba kotor Rp. 89.440.000,-

Pajak final (1% x 1.013.200.000,-) Rp. 10.132.200,-

Laba bersih Rp. 79.308.000

 e) Perhitungan BEP tahun ke-1
1. Pay Back Periode
Pay Back Periode = Total Investasi
Laba Bersih
Pay Back Periode = Rp. 95.180.000,-
Rp. 79.308.000,-
= 1,2 tahun

2. ROI (Return On Investment)

ROI = Laba bersih x 100%
Total investasi
ROI = Rp. 79.308.000,- x 100%
Rp. 95.180.000,-
= 83,32%

3. Break Event Point (BEP)

1
BEP = x biaya tetap
Biaya variabel
1-
Pendapatan

Biaya Variabel = Total pengeluaran 1 tahun – Biaya tetap 1 tahun

Biaya Variabel = Rp. 923.760.000 – Rp 134.400.000,-

= Rp. 789.360.000,-

BEP = 1 X Rp. 134.400.000,-

1- Rp. 789.360.000,-

Rp. 1.013.200.000,-

= 1 X Rp. 134.400.000,-

0,22

= Rp. 610.909.000,-/ tahun = Rp. 50.909.000,-/bulan

 4. Margin
Margin = Biaya tetap X 100%

BEP

= Rp. 134.400.000,- X 100%

Rp. 610.909.000,-

= 22%

5. Prosentase BEP

% BEP= Biaya tetap X 100%

(Pendapatan-Variabel)

= Rp. 134.400.000,- X 100%

(Rp. 1.013.200.000,- Rp789.360.000,-)

= 60%

3. RANCANGAN PENDAPATAN UNTUK 4 TAHUN KE DEPAN

Pendapatan tahun ke 1 Rp. 1.013.200.000,-

Perkiraan pendapatan tahun ke 2 naik 10%= Rp. 1.114.520.000,-
Perkiraan pendapatan tahun ke 3 naik 10%= Rp. 1.215.840.000,-
Perkiraan pendapatan tahun ke 4 naik 10%= Rp. 3.343.560,000,-
LAMPIRAN
Lampiran 1. Denah Ruangan
 Lampiran Alur Perizinan Apotek

Lampiran : ............................ Kendari,

Hal : Surat PermohonanIjinApotek

KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan bawah ini,

Nama :

Alamat :

Lulusan :

SP.NO.:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengajukan profesi kami, sebagai berikut:

Nama Apotek:

Alamat:

Pemilik Sarana Apotek :

Sebagai bahan pertimbanagan, bersama ini saya lampiran berkas yang saya memiliki
demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SIPA
 Lampiran . Format Rekomendasi untuk Apoteker baru

REKOMENDASI UNTUKAPOTEKERBARU– APOTEKBARU

Jenis Rekomendasi yang diberikan:

1. Rekomendasi SIPA
2. Rekomendasi SIA

Persyaran Administrasi

No Persyaratan Ada Tidak

1 Surat permohonan untukmendapatkan rekomendasi SIPA &SIA
2 Proposal StudiKelayakan
3 DenahLokasi Calon Apotek
Akta Notaris APA-PSA, jika milik sendiri harus ada bukti
4
5 Kepemilikan
Surat Penunjukan/pengangkatan Apoteker Pendamping
6 Surat pernyataantidak bekerjapadafarmasi lain (Materai)
7 SuratIjin atasan jikabekerjapadainstansi pemerintah
8 Referensi dari tempat kerja sebelumnyajikasudahpernah bekerja
SuratPernyataanbersediabekerjaditempatkerjatersebutmin2
9
10 tahun (materai)
Sertifikat uji kompetensi

Prosedur Pendaftaran:

1. Permohonan Rekomendasi kepadaPengurus Daerah melalui Pengurus Cabang.

2. Maksimal 6 hari kerja setelah berkas lengkap Pengurus Cabangmenyerahkan berkas
kePengurusDaerah.
3. Palinglambat 6 hari setelah berkas masuk kePD, timrekomendasi melaksanakan rapat
untuk penilaian dan analisa.
4. Pemberian/penolakanrekomendasi.
Lampiran . Surat Pernyataan Tidak Bekerja Di Apotek Lain

SURAT PERNYATAAN APOTEKERBAHWA TIDAKBEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI

PENANGGUNGJAWAB TEKNISIKOT/IOT DAN TIDAK BERPRAKTIK DI APOTEK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………..……………………………………………………………………
Alamat : ………..……………………………………………………………………
No. SIPA/STRA : ………..……………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja pada perusahaan farmasi,
penanggungjawab teknis IKOT/IOT dan tidak berpraktik di Apotik lain baik menjadi
Apoteker Pengelola Apotik maupun Apoteker Pendamping.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia mengembalikan Surat Izin Apotik dan dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Kendari,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000,-

…………………………………
STRA/SIPA
Lampiran. Blanko Permohonan Izin Apotek

Blanko Permohonan Izin Apotek

Kendari……………...

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek/perpanjangan

surat izin apotek dengan data-data sebagai berikut:

1. Pemohon
Nama :………...…………………………...………………………………….
NomorSTRA :……………………………………………...…………………………
NomorSIPA :..……………………………...………………………………………..
NomorKTP :…………………………………………...………………...…………..
Alamat :……………………………………………...………………………....
Kelurahan :……………………………………………...………….……………..
Kecamatan :…………………………………………….…………………………..
No.Telepon :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………….…………...………………………………………..
NPWP :……..………………………...………………………………………..
2. Apotek
Nama Apotek :……………………………………...…………………………...……..
Alamat :……………………………………….……...…….…………………..
Kelurahan :……………………………………….………………………………..
Kecamatan :…………………………..…...………………………………………..
No.Telepon :……………..………………...………………………………………..
Nama APA :..……………………………...………………………………………..
NomorSTRA :……………………………………………...……………..…………..
NomorSIPA :……………………………………………...…………………………
NomorSIALama :…………………………………………………………..……………
3
.
3. Denganmenggunakansarana :miliksendiri / milik pihaklain
Nama
D pemilik : …………………………………
e
Alamat :……………………………….
n
Kelurahan
g :……………………………….
a
Kecamatan : ………………………………
n
No.Telepon
m :……………………………….
e
NPWP :
n
Sebagai
g bahan pertimbangan kamilampirkan:
g
a. uSalinan / Fotocopy STRA atau SIPA
b. nSalinan / Fotocopy Ijazah Apoteker/ Sumpah yang dilegalisir
c. aSalinan / Fotocopy KTP, KK Apoteker
d. kSurat pernyataan tempat tinggal secara nyata Apoteker (asli bermatrei Rp.6000,-)
e. aDenah bangunan Apotekdan denah situasi Apotekterhadap Apotek lain
n
s
a
r
a
n
a
 f. Suratstatusbangunandalambentukakte(hakmilik/sewa/kontrak)danfotocopy
sertifikat tanah/bangunan
g. Daftar ketenagaanapotek(Apotekerpendampingdanasisten
apoteker)denganmelampirkanFC ijazah/sumpah, STRA&SIPA(bagiAping),
STRTTK &SIKTTK(bagiAA)sertasuratlolos butuh dari tempat kerjasebelumnya.
h. Daftaralat perlengkapanApotek (terperinci)
i. SuratpernyataandariAPAbahwatidakbekerjatetappadaperusahaanfarmasilain,sebaga
i penanggungjawabIKOT/IOT dan tidak menjadiAPA maupun APINGdiApotiklain
(asli bermaterai Rp.6000,-)
j. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, dan
karyawaninstansipemerintah lain)
k. Akteperjanjian kerjasama APA dengan PSA besertaPerjanjian pelengkapnya.
l. Suratpernyataan PSA tidak terlibatpelanggaran peraturan perundang-undangan
dibidang kefarmasian (aslibermaterai Rp.6000,-)
m. Surat keterangan kesehatanfisik dan mental dariRS pemerintah untuk
melaksanakan tugas sebagaiApoteker danAsistenApotekerLolosbutuhdariKepala
DinasKesehatan Provinsidan KotasertaPCIAIlama (bagi pemohonyangpindah dari
Provinsi/Kota/Kota lain)
n. Daftar kepustakaan wajibApotikyangdimiliki
o. FotocopyKTPdan NPWP PSA
p. Asli dan fotokopi SuratIzin Apotik lama(untuk perpanjangan)
q. SOP (Standar Operasional Prosedur)/ Prosedur Tetap Pelayanan Kefarmasian di
Apotek
r. Surat Rekomendasi dari PCIAIKotaKendari
s. Jadwal buka Apotekyangditandatangani oleh PSA dan APA

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima
kasih. Kendari
Pemohon
Tembusan dikirim kepada Yth: Materai
Rp.6000
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Kepala Balai Besar POM di Kendari
4. Ketua IAI Cabang Kendari
5. Arsip

Lampiran 8. Surat Permohonan Izin Gangguan

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

I. IDENTITASPEMOHON
Nama Pemohon :

Kewarganegaraan :
Alamat Pemohon :

II. PERMOHONANIZIN GANGGUAN

 a. Permohonan untuk usahabaru.
b. Permohonan untuk perluasan kegiatan/tempat usaha.
c. Permohonan untuk pindah tempat usaha.
d. Permohonan daftar ulangIzinGangguan untuk indeks gangguan 3.
III.KETERANGANPERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan :
b. Nama Pemilik Perusahaan :
c. Jenis Usaha :
d. Alamat Usaha :
Telepon
Diatas tanah HGB/HakMilik/ /No.Persil No
e. BentukBadanUsaha :
f. Modal Keseluruhan :
g. JumlahTenagaKerja :
h. LuasTempat usaha :
LingkunganUsaha : Lingkungan industri/pertokoan/pasar/pemukiman
pergudangan/social/persawahanindustri/pertokoa
n/pasar /pemukiman
j. Jalan SekitarUsaha : Jalan utama/kolektor/lokal/lingkungan.
Lampiran. Pendaftaran Anggota IAI PD Sultra

PENDAFTARAN ANGGOTA IAIPD SULTRA

No Persyaratan Ada Tidak
1 Surat permohonan anggotaIAISULTRA
2 Surat Pernyataan siap memenuhi AD/ARTIAI(materai)
3 MengisiForm Biodata
4 FC.Ijasah S1 (3Lembar)
5 FC.Ijasah Apoteker(3Lembar)
6 FC. Surat Sumpah Apoteker (1Lembar)
Surat Lolos butuh ISFI &Dinkes sebelumnya (Jika
7 pindahan dari daerah lain)
8 Pas Photo 2x3 (3Lembar), 3x4 (4Lembar)
9 FC KTP/KIPEM 1Lembar
a. Biaya:IurananggotaIAISULTRA12bulanpertama

10 b. Rp 120.000
Biayaadministrasi: Rp 30.000
ProsedurPendaftaran:
1. Calonanggota mengambilberkas pendaftaran di sekretariat Pengurus Cabang.
2. Maksimal6harikerjaterhitungsejaksemuapersyaratanlengkap,PCmenyerahkanberkaske
padaPengurus Daerah.
3. PDIAImengeluarkan kartu anggotasebagai bukti keanggotaan.
4. Segalabentukpengajuanrekomendasiakandiprosesjikacalonanggotatelahterdaftarmenja
di anggotaIAISULTRA.