Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth.
BUPATI SLEMAN
Cq. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SLEMAN
DI SLEMAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap :
NIP/NRP/NPTT :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Nomor Ijazah :
Tempat bekerja : ……………………………………………(PNS/Swasta)
Alamat rumah :
Jalan :
Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP) perseorangan
bidan dengan wewenang umum/khusus pada alamat :
Jalan :
Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Sesuai dengan Perda Kabupaten Sleman No.15 tahun 2004

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Surat Izin Bidan (SIB)
3. Surat rekomendasi/surat pengantar dari organisasi profesi (IBI) cabang Sleman
4. Hasil pemeriksaan kualitas air dari laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Sleman
5. Pas photo terbaru ukuran 4x6 = 2 lbr, 3x4 = 1 lbr
6. Surat pernyataan kesanggupan untuk membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan
7. Daftar peralatan dan obat-obatan
8. Denah lokasi dan denah bangunan/ruang tempat praktek.
9. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,-.
10. Foto Copy KTP yang diberi kuasa.

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebena
data dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
Sleman, ……………………………………

Pemohon

( ……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membuat laporan pelayanan kesehatan di tempat
praktek/sarana pelayanan kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulannya)
dan mengirimkan ke Puskesmas setempat.

Demikian surat pernyataan untuk kami laksanakan.

Sleman, ……………………………

Yang menyatakan

( Nama Terang)