Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR

FUTSAL KADINKES CUP III


TAHUN 2019

Kategori : PUTRA / PUTRI


Nama Team :

Check List Kelengkapan Pendaftaran


(Diisi Oleh Panitia)
Check
No Perihal
Box

1 Formulir yang telah diisi lengkap beserta foto

2 Surat rekomendasi dari Instansi

Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (2 di


3
tempel, 1 dibelakang tulis nama)

*Check Box Hanya Diisi Oleh Panitia


*Pengembalian Formulir Tiap Tim Dimasukkan Ke Dalam Map
Map Hijau : Putra
Map Merah : Putri
(Petunjuk lengkap terdapat pada Syarat Pendaftaran dan Regulasi Pertandingan)
FORMULIR
FUTSAL KADINKES CUP III
TAHUN 2019
Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :
FORMULIR
FUTSAL KADINKES CUP III
TAHUN 2019
Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :

Foto No. Handphone / WA :


Berwarna Posisi :
( 3x4 ) Nomor Punggung :

MANAGER
Nama Lengkap :
Foto TTL :
Berwarna NIS :
( 3x4 ) No. Handphone / WA :
Email :

PELATIH
Nama Lengkap :
Foto TTL :
Berwarna NIS :
( 3x4 ) No. Handphone / WA :
Email :