ABSTRAK

Ahli Patologi Forensik terkadang dihadapkan dengan benda asing

mikroskopis yang bercampur dengan jaringan lunak di sekitar luka dan yang mana
sulit untuk diidentifikasi. Namun, identifikasi ini bisa menjadi sangat penting
dalam menyelidiki kejahatan dan dalam menentukan senjata yang digunakan.

Sebuah kasus sindroma gangguan pernafasan yang fatal akibat usaha

bunuh diri melalui intoksikasi obat dan obstruksi laring oleh sel raksasa
granuloma benda asing yang dijumpai. Pemeriksaan histologis klasik
menunjukkan partikel eksogen pada tumor pita suara dengan kualitas birefringent
(refraksi ganda). Analisis mereka menggunakan spektrometri Fourier-Transform
infrared (FTIR) ditambah dengan mikroskop inframerah memungkinkan
penentuan sifat kimianya sebagai politetrafluoroetilena dan diagnosis teflonoma.
Laporan kasus ini menekankan pada kepentingan forensik pencitraan FTIR.

1
 PENDAHULUAN

Ahli Patologi Forensik sering dihadapkan dengan benda asing mikroskopis

yang bercampur dengan jaringan biologis yang sangat sulit atau bahkan tidak
mungkin diidentifikasi morfologinya. Berikut ini kasus, misalnya, luka yang
disebabkan oleh fragmen telurik atau luka tembak dimana berbagai komponen
rudal atau target perantara (logam, kaca, plastik) dapat ditemukan. Terkadang
identifikasi material asing ini dapat mengarah pada identifikasi senjata, instrumen
yang digunakan untuk melakukan pembunuhan atau TKP jika mayat dipindahkan
setelah kematian.

Dalam banyak kasus, pemindaian mikroskopis elektron dengan analisis

energi X-ray dispersif (SEM-EDXA) disarankan untuk pekerjaan khusus ini.
Namun, teknik ini membutuhkan pengkondisian khusus dan persiapan tertentu
dari sampel dan tidak memungkinkan analisis histologi standar. Meskipun
demikian, pemeriksaan histologi sangat penting untuk mencari reaksi vital dalam
kontak dengan unsur-unsur eksogen dan mempertimbangkan kemungkinan waktu
kelangsungan hidup setelah trauma. Dalam kondisi ini, SEM-EDXA memaksa
praktisi untuk membagi sampelnya untuk kedua analisis dengan risiko yang
mengakibatkan kehilangan informasi yang tak ternilai. Kami menyajikan kasus
forensik yang bahan bedah asing ditemukan di pita suara dari laring yamg
diformalin kemudian diidentifikasi dengan mikrospektroskopi inframerah
transformasi Fourier tanpa mengubah kualitas analisis histologi.

2
LAPORAN KASUS

Seorang pria berusia 40 tahun, saat berada di rumah, menelepon layanan

medis darurat setelah mencoba bunuh diri dengan overdosis obat yang disengaja.
Setelah kedatangan tim resusitasi, ia berada dalam keadaan henti kardio-sirkulasi
dan, terlepas dari resusitasi kardio-paru yang ekstensif dengan ventilasi masker
dan guncangan listrik eksternal, ia meninggal setelah intubasi orotrakeal yang
tidak berhasil. Tidak ada catatan bunuh diri, bukti perkelahian atau perampokan
ditemukan oleh penyidik. Paket blister cyamemazine kosong ditemukan di laci
meja disamping tempat tidur. Menurut lingkaran keluarga dan kenalannya, ia
ditelusuri secara medis hanya menderita depresi dan diobati dengan alprazolam
dan cyamemazine.

Kartilago tiroid

Perdarahan
subepitelial

Ulserasi

Gambar 1. Aspek makroskopis dari laring terformalin menunjukkan tumor mengeras

yang membesar pada pita suara kanan.

Penemuan Autopsi

Autopsi medikolegal diperintahkan oleh departemen kehakiman, dilakukan

14 jam setelah kematian. Pemeriksaan tubuh eksternal tidak menunjukkan cedera
kulit traumatis khususnya cedera pertahanan. Tidak ada tanda-tanda strangulasi
atau ligatur pergelangan tangan yang ditemukan. Diseksi leher menunjukkan

3
laring yang dibebani secara ekstensif dengan sisa makanan yang dicerna sebagian
dan sepenuhnya menghalangi lumen pada tingkat pita suara. Setelah dibersihkan,
lumen laring telah menyusut oleh tumefaksi mengeras dan membesar dengan
mengorbankan pita suara kanan. Lesi ini memiliki tinggi 3 cm, lebar 2 cm dan
tebal 1,2 cm dan bertanggung jawab untuk stenosis sekitar 40% dari permukaan
bagian laring (Gambar 1). Tumor ini telah menginvasi lipatan vestibular kanan,
dihubungkan dengan dinding laring oleh sudut akut yang membentuk lengkungan
tanpa pembentukan pelengkap (appendages). Permukaannya hampir teratur
dengan perdarahan subepitel fokal. Mukosa laring, terletak tepat di bawah
tumefaksi ini, mengalami ulserasi pada permukaan segitiga 1 cm2. Trakea dan
bronkus sepenuhnya bebas. Pemeriksaan awal paru-paru tidak menunjukkan
adanya lesi tetapi keduanya tampak kongestif (berat paru kanan = 518 g, kiri =
418 g). Organ-organ lain secara makroskopi normal.

Investigasi Histologi

Laring diekstraksi secara keseluruhan dan difiksasi dalam larutan formalin

10%. Potongan horisontal serial tumor ini sampai kontak dengan permukaan
osseus dilakukan. Sampel-sampel ini ditanamkan dalam parafin dan bagian tebal 5
µm dilakukan dan diwarnai dengan hematoxylin-eosin-saffron. Menurut aturan
harmonisasi otopsi medikolegal Eropa, spesimen organ utama diambil sampelnya
untuk histologi.

Secara histologis, tumor adalah sub mukosa, batas jelas dan terdiri dari
dua bagian. Bagian paling dalam, langsung bersentuhan dengan kartilago tiroid,
mengandung banyak partikel asing yang bulat (Gambar 2A). Partikel-partikel
seperti kaca dan sulit diwarnai ini, diaglutinasi satu sama lain, memiliki aspek
seperti mutiara dan berdiameter bervariasi dari 5 hingga 20 mikrometer. Beberapa
sel raksasa multinukleat benda asing berada dalam kontak mereka. Filter
terpolarisasi mengungkapkan aspek birefringent (refraksi ganda) dari perbatasan
partikel (Gambar. 2B). Daerah ini terikat dengan baik oleh bagian kedua, lebih

4
dangkal, tumor, oleh fibrosis kolagen di sekitarnya. Zona superfisial ini
bersentuhan dengan lumen laring dan dibuat oleh granuloma peradangan tubuh
asing dengan banyak histiosit sel raksasa multinukleat yang mengandung badan
eosinofilik, hialin, stellata. Inklusi sitoplasma ini secara morfologis identik dengan
tubuh asteroid yang terkait dengan sarkoid (Gambar 2C). Tidak ada sel ganas atau
displastik yang terlihat. Pewarnaan khusus untuk basil tahan asam dan jamur
negatif. Slide paru-paru dan hati juga menunjukkan karakteristik granuloma
sarkomer non kaseosa.

Analisis Toksikologi

Analisis toksikologi dilakukan pada sampel darah femoral, urin, isi

lambung dan empedu. Tingkat alkohol darah negatif (<0,1g/l). Konsentrasi darah
jantung dan femoral cyamemazine adalah 0,8 mg / l mengesampingkan fenomena
redistribusi. Konsentrasi ini melebihi rentang terapeutik (0,03-0,5 mg/l) yang

menunjukkan overdosis. Investigasi toksikologis urin menunjukkan adanya

cyamemazine dan metabolitnya.

Gambar 2. Aspek histologi dari keseluruhan teflonoma setelah rekonstruksi dari

beberapa bidang mikroskopis (pembesaran x25). L menunjukkan lumen laring, F, fibrosis
yang mengelilingi area benda asing dan C, bagian dari kartilago aritenoid (Potongan A,
hematoxylin-eosin-saffron stain, pembesaran x200). Potongan B menunjukkan observasi

5
terpolarisasi dari area yang sama yang mengungkapkan kualitas birefringent dari material
asing (pembesaran 200). Mikrofotografi berwarna kiri berfokus pada area sel raksasa (C,

hematoxylin-eosin-saffron stain, perbesaran 200).

Gambar 3. Mikrofotografi dari permukaan potongan setelah penanaman tanpa prosedur

pewarnaan (pembesaran x 200). B. Gambar inframerah dalam mode transmisi setelah
-1
mengintegrasikan spektrum dalam rentang 1400-1000 cm untuk mengungkapkan
partikel PTFE. C. Gambar inframerah dalam mode transmisi setelah mengintegrasikan
spektrum dalam kisaran 3100–2700 cm-1 untuk mengungkapkan parafin. D. Perwakilan
spektrum inframerah diekstraksi dari peta (persimpangan garis merah dan hijau) yang
menunjukkan dua senyawa utama yang diidentifikasi dari sampel: parafin dan Teflon.
(Untuk interpretasi referensi warna dalam legenda gambar ini, pembaca mengacu pada
versi web artikel.)

6
Analisis mikrospektroskopi inframerah transformasi-Fourier

Daerah tumor di mana benda asing diidentifikasi oleh mikroskop optik dan
tertanam dalam parafin akan dibedah mikro. Potongan ketebalan 5 mm dilakukan
dan disimpan pada pelet KBr berdiameter 1 cm dan ketebalan 1 mm. Persiapan
dianalisis menggunakan mikroskop pencitraan Fourier-Transform-Infrared (FTIR)
otomatis penuh (Hyperion 3000) ditambah dengan spektrometer FTIR Vertex 70,
keduanya diproduksi oleh Brucker Optics (Marne La Valle´e, Perancis). Detektor
itu adalah multi-detektor FPA (64 64) yang didinginkan oleh nitrogen cair. Untuk
setiap sampel, analisis mikroskopis FTIR dioperasikan dalam mode transmisi.
Rentang spektral analisis adalah dari 3800 hingga 900 cm-1 dengan resolusi
spektral 4 cm-1 dan 512 scan per spektrum. Peta inframerah dibangun dengan
mengintegrasikan setiap spektrum. Gambar ukuran 200x200 µm diperoleh dengan
resolusi spasial 3,1 x 3,1 µm.

Analisis spektrum yang diekstraksi dari posisi partikel asing

(persimpangan garis merah dan hijau) menyebabkan identifikasi, benda asing
secara jelas sebagai partikel polytetrafluoroethylene (PTFE) (Gambar. 3D).
-1
Memang, band-band di 1212 dan 1154 cm adalah karakteristik dari vibrasi
peregangan asimetris dan simetris dari ikatan C-F, sementara dua set puncak
sekitar 2900 dan 1450 cm -1 spesifik dalam parafin (peregangan dan lentur obligasi
C-H) . Setelah mengintegrasikan spektrum dalam rentang 1400-1000 cm-1,
gambar IR memungkinkan pelacakan distribusi spasial entitas PTFE, berdasarkan
pada tingkat intensitas absorbansi relatif (Gambar 3B). Dari sini, seseorang dapat
memperoleh peta di mana intensitas absorbansi sebanding dengan perubahan
warna termal: biru (intensitas terendah) <kuning <merah muda (intensitas
tertinggi). Metode yang sama diterapkan dalam kisaran 3100-2700 cm-1 untuk
mengungkapkan parafin (Gambar 3C). Korelasi antara Gambar 3A dan B
-1
menegaskan keberadaan pita pada 1212 dan 1154 cm hanya pada partikel asing
dan, oleh karena itu, komposisi kimianya. Gambar. 3C, yang sesuai dengan
distribusi parafin pada spesimen, setelah mengintegrasikan spektrum dalam

7
kisaran 3100-2700 cm-1 , mengungkapkan jumlah yang lebih rendah dari parafin
pada partikel asing daripada di tempat lain.

Sintesis Data

Setelah selesainya penyelidikan dan autopsi, setelah pengecualian dari

penyebab potensial lainny, kematian disebabkan oleh sindrom gangguan
pernapasan karena intoksikasi cyamemazine bersamaan dengan obstruksi laringeal
agonal oleh regurgitasi makanan dan fenomena inhalasi dan teflonoma. Bahkan,
cyamemazine (fenotiazin yang dikomersialkan dengan nama TERCIAN) adalah
senyawa neuroleptik yang memiliki sifat ansiolitik dan obat penenang. Overdosis
menyebabkan gangguan kesadaran dan koma yang menjelaskan fenomena
inhalasi. Mempertimbangkan pernyataan korban sendiri selama panggilannya ke
layanan medis darurat dan hasil investigasi forensik, kematiannya diklasifikasikan
sebagai bunuh diri. Konsultasi file medis pria ini mengajari kami bahwa, 20 tahun
sebelumnya, dia telah menjadi korban kecelakaan sepeda motor yang bertanggung
jawab atas trauma laring. Sayangnya, sifat cedera laring dan perawatan bedah
yang dilakukan tidak tersedia.

Diskusi

Laporan kasus ini menggambarkan sebuah lesi iatrogenik laring yang

langka karena operasi implantasi bahan asing dan penggunaan mikroskop
inframerah yang digabungkan dengan spektrometer FTIR. Teknik mikroskopik ini
memungkinkan kita untuk mengidentifikasi sifat kimia dari partikel asing ini yang
menggambarkan manfaat forensik dan potensi forensiknya. Selanjutnya, kasus ini
mendebatkan hubungan patogenesis antara reaksi benda asing dengan
granulomatosis difus dan umum.

Kelumpuhan pita suara dapat menyebabkan masalah aspirasi sekunder

akibat pembukaan glotis yang tidak kompeten selama deglutisi dan batuk yang

8
tidak efektif serta produksi suara yang buruk. Untuk memperbaiki defisit ini dan
mengembalikan kompetensi glotis, pita suara yang lumpuh harus lebih dekat ke
garis tengah yang memfasilitasi pita suara yang berfungsi untuk menutup glotis.
Brunings, pada tahun 1911, adalah yang pertama berhasil mengobati pasien
dengan kelumpuhan vokal dengan menyuntikkan parafin ke pita suara yang
lumpuh. Hasil fungsional awalnya baik tetapi seringnya ekstravasasi parafin
menyebabkan terbentuknya ''parafinoma'' di jaringan sekitarnya. Selanjutnya,
berbagai zat digunakan termasuk graft kartilago autogenous, pasta tulang sapi,
silikon, bubuk tantalum dan Teflon. Penggunaan bedah Teflon semakin
ditinggalkan karena reaksi penting terhadap benda asing. Faktanya, Teflon
menyebabkan reaksi peradangan langsung dengan aktif menfagositosis dan
pembentukan sel-sel raksasa. Pada 2 bulan, peradangan akut mereda dan sel-sel
raksasa yang secara aktif menfagosit terlihat di sekitar partikel Teflon. Pada
manusia, jaringan kolagen padat yang membungkus reaksi granulomatosa terlihat
dalam 3-6 bulan setelah injeksi. Reaksi benda asing ini terus berlanjut dan dapat
berlanjut, kadang-kadang menyebabkan pita suara yang kaku dan kualitas suara
yang lebih buruk yang sulit untuk dikoreksi dengan pembedahan. Injeksi lemak
perut dilakukan juga tetapi dengan stabilitas hasil yang tidak pasti.

Injeksi Teflon yang buruk (injeksi berlebihan, injeksi yang terlalu dalam,
terlalu dangkal, terlalu dekat dengan margin pita suara) menyebabkan produksi
massa leher atau laring, yang disebut teflonoma, meniru neoplasma dan
eksaserbasi gejala yang sudah ada sebelumnya. Dalam kasus kami, obstruksi
laring karena reaksi terhadap Teflon telah berkontribusi terhadap sindrom asfiksia
dengan menghalangi jalan napas saat muntah. Fenomena inhalasi ini terjadi
setelah kehilangan kesadaran akibat keracunan cyamemazine.

Dalam kasus khusus ini, suatu hubungan dapat didiskusikan antara reaksi
sel multinukleat benda asing lokal dan granulomatosis difus seperti sarkoidosis
sebagai mana ditandai oleh granuloma nonkaseosa di paru dan hati. Jika
granuloma telah dideskripsi di lokasi yang berdekatan dengan daerah injeksi
Teflon lokal atau di kelenjar getah bening regional, hanya penelitian hewan

9
percobaan yang menghasilkan granuloma umum dan sistemik di paru-paru, otak,
ginjal dan hati pada suatu jarak dari titik injeksi. Selain itu, hanya satu kasus
manusia yang melaporkan keterlibatan paru-paru setelah injeksi periurethral untuk
inkontinensia urin dilaporkan pada tahun 1983. Pengamatan ini dikaitkan dengan
embolisasi partikel Teflon. Dalam kasus kami, granuloma yang diamati hati dan
paru tidak menunjukkan adanya benda asing di dalamnya. Granuloma viseral ini
dapat mendukung granulomatosis sistematis yang mendasari seperti sarkoidosis
yang juga dapat memiliki lokalisasi laring.

Pada akhirnya, kami ingin menyoroti kepentingan forensik dari mikroskop

inframerah yang digabungkan dengan spektrometer FTIR. Teknik ini digunakan
untuk karakterisasi fisikokimia berdasarkan penyerapan sinyal inframerah oleh
ikatan molekul. Sinyal inframerah diserap ketika energinya berdekatan dengan
yang dihasilkan oleh getaran ikatan molekul. Setiap ikatan memiliki energi sendiri
yang bergantung pada sifat atom yang membentuk ikatan dan lingkungannya.
Dengan demikian, mudah untuk mengidentifikasi jenis ikatan dengan metode ini.
Seperti dalam kasus ini, terdapat suatu kemungkinan untuk mengidentifikasi
benda asing mulai dari saat tubuh ini memiliki pita serapan khusus dan matriks
berbeda yang mengandung mereka. Dengan demikian, memungkinkan untuk
mengidentifikasi benda-benda asing berdasarkan jenisnya organik, kaca atau
keramik. Namun, identifikasi partikel logam lebih sulit. Namun, jika partikel-
partikel ini teroksidasi atau terhidroksilasi, mungkin mampu untuk ditemukan dan
mengidentifikasi mereka. Untuk keperluan forensik, pencitraan inframerah ini
dapat digunakan untuk mengidentifikasi sifat bahan asing di jaringan luka
manusia yang disiapkan untuk pemeriksaan histologis standar seperti dalam kasus
kami. Penelitian sebelumnya telah menggunakannya untuk menentukan komposisi
kimia bahan eksogen dari fragmen luka yang dibuang atau material emboli dari
spesimen histologi hepar dan uterus. Ini dapat diterapkan pada jaringan yang
tertanam dalam parafin dan membawa informasi pelengkap yang tak ternilai.
Hasilnya dapat disuperposisi (dibandingkan) dengan hasil yang diperoleh dengan
pemeriksaan mikroskopis cahaya klasik seperti adanya reaksi vital terhadap

10
kontak partikel eksogen. Prosedur histologi klasik tidak mungkin dilakukan
dengan SEM-EDX sehingga mengharuskan dilakukan pembagian sampel. Hal ini
bisa menjadi sangat menarik untuk mengidentifikasi target perantara atau peluru
yang digunakan untuk menembak atau objek tumpul yang bertanggung jawab
untuk luka kulit. Selanjutnya, teknologi FTIR memungkinkan identifikasi fraksi
karboksihemoglobin endogen dalam noda darah kering serta agen eksogen
(merokok, faktor lingkungan). Teknik inovatif ini sangat berguna untuk
penyelidikan kebakaran. Baru-baru ini, pencitraan FTIR telah disarankan untuk
mengidentifikasi perubahan patologis dalam jaringan miokard iskemik yang
menentukan modifikasi dari beberapa biodistribusi molekul. Penggunaan teknik
FTIR di bawah aspek forensik harus lebih didorong.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. K.L. Maggio, V.F. Kalasinsky, M.R. Lewin-Smith, F.G. Mullick, Wound

fragments from cutaneous sites of US military personnel deployed in
operation Iraqi freedom: clinical aspects and pathologic characterizations,
Dermatol. Surg. 34 (2008) 475–482.
2. B. Brinkmann, Harmonisation of medico-legal autopsy rules, Int. J. Legal
Med. 113 (1999) 1–14.
3. W. Brunings, U¨ ber eine neue Behandlungsmethode der
Rekurrensla¨hmung, Verh. Dtsch. Laryngol. 18 (1911) 93–151.
4. M.A. Varvares, W.W. Montgomery, R.E. Hillman, Teflon granuloma of
the larynx: etiology pathophysiology and management, Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol. 105 (1995) 511–515.
5. F. Kirchner, P. Toledo, D. Svoboda, Studies of the larynx after Teflon
injection, Arch. Otolaryngol. 83 (1966) 350–354.
6. J.M. Toomy, B.S. Brown, The histological response to intracordal
injection of Teflon paste, Laryngoscope 77 (1967) 110–120.
7. H.H. Dedo, B. Carlsoo, Histologic evaluation of Teflon granulomas of
human vocal cords: a light and electron microscopic study, Acta
Otolaryngol. 93 (1982) 475–484.
8. G.Y. Shaw, M.A. Szewczyk, J. Searle, J. Woodroof, Autologous fat
injection into the vocal folds: technical considerations and long term
follow up, Laryngoscope 107(1997) 177–186.
9. M.L. Shindo, L.S. Zaretsky, D.H. Rice, Autologous fat injection for
unilateral vocal fold paralysis, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 105 (1996)
602–606.
10. A.A. Malizia, H.M. Reiman, R.P. Myers, J.R. Sandle, S.S. Barham, R.C.
Benson, Migration and granulomatous reaction after periurethral injection
of polytef (Teflon), JAMA 251 (1984) 3277–3281.

12
11. R.E. Mittleman, J.V. Marraccini, Pulmonary Teflon granulomas following
periurethral Teflon injection for urinary incontinence, Arch. Pathol. Lab.
Med. 107 (1983) 611–612.
12. R.B. McLaughlin, J.R. Spiegel, J. Selber, D.B. Gotsdiner, R.T. Sataloff,
Laryngeal sarcoidosis presenting as an isolated submucosal vocal fold
mass, J. Voice 13 (1999) 240–245.
13. L.A. Murakata, M.R. Lewin-Smith, C.S. Specht, V.F. Kalasinsky, P.L.
McEvoy, T.N. Vinh, L.N. Rabin, F.G. Mullick, Characterization of acrylic
polyamide plastic embolization particles in vitro and in human tissue
sections by light microscopy, infrared microspectroscopy and scanning
electron microscopy with energy dispersive X-ray analysis, Mod. Pathol.
19 (2006) 922–930.
14. H. Kijewski, M. Hofmann, FTIR-microspectrophotometry for high
resolution and highly sensitive detection of the carboxyhemoglobin
complex, Beitr. Gerichtl. Med. 49 (1991) 137–141.
15. T.T. Yang, S.F. Weng, N. Zheng, Q.H. Pan, H.L. Cao, L. Liu, H.D. Zhang,
D.W. Mua, Histopathology mapping of biochemical changes in
myocardial infarction by Fourier transform infrared spectral imaging,
Forensic Sci. Int. (2011),doi:10.1016/j.forsciint.2010.12.005.

13