Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registrasi TENAGA KESEHATAN Gubernur Jawa Timur

BARU Di
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : KHOMARIA ULFA YUANITA

Tempat & Tanggal Lahir : BLITAR, 24 JULI 1997

Lulusan (Institusi) : STIKES KEPANJEN

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) : 21 JUNI 2018

Nomor Ijazah : 144012017000097

Alamat Rumah sesuai KTP : Dsn. Pehdoplang RT/RW 01/10, Suru, Kec.
Doko, Kab. Blitar

No. Telp./HP :085769881427

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Alih jenjang melampirkan Scan asli STR lama
8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi)
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Blitar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemohon

Materai Rp. 6000,

(.........................)

Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI