Praktik dasar keperawatan

A. Keperawatan dasar mengukur tanda tanda vital

1. Mengukur tanda tanda vital

 Tekanan darah

 Nadi

 Suhu

 Respirasi

2. Personal hygine

 Memotong kuku

 Menyisir rambut

 Memandikan / lap tubuh

3. Kebutuhan cairan dan elektrolit

 Pemasangan infus

4. Kebutuhan oksigenasi

 Pemasangan oksigen

5. Hecting / menjahit luka

1. Pengukuran tekanan darah

a. Tekanan darah merujuk kepada tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri

darah ketika darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia.

Tekanan darah dibuat dengan mengambil dua ukuran dan biasanya diukur seperti

berikut - 120 /80 mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan tekanan ke atas pembuluh

arteri akibat denyutan jantung, dan disebut tekanan sistole. Nomor bawah (80)

menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat di antara pemompaan, dan disebut

tekanan diastole. Saat yang paling baik untuk mengukur tekanan darah adalah saat

Anda istirahat dan dalam keadaan duduk atau berbaring

b. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada saat

terjadi kontraksi otot jantung. Istilah ini secara khusus digunakan untuk merujuk

pada tekanan arterial maksimum saat terjadi kontraksi pada lobus ventrikular kiri dari

jantung. Rentang waktu terjadinya kontraksi disebut systole.

c. Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung sedang berelaksasi atau

beristirahat. Pada kurva denyut jantung, tekanan diastolik adalah tekanan darah yang

digambarkan pada rentang di antara grafik denyut jantung.

d. Nilai tekanan darah

e. Persiapan Alat

1) Tensi meter (spygmomanometer air raksa / aneroid lengkap)

2) Manset sesuai dengan ukuran.

3) Stetoskop

f. Cara Pelaksanaan

1) Cuci tangan

2) Jelaskan / beritahu prosedur yang akan dilakukan.

3) Tekanan darah diukur pada keadaan duduk dengan punggung

4) bersandar dan kaki menapak lantai, atau dapat pula diukur dengan

posisi terlentang.

5) Memasang manset standart meliputi 2/3 lengan atas dengan jarak 2

cm di atas siku, posisi lengan setinggi jantung.

6) Meletakkan stetoskop tepat di atas arteri brachialis.

7) Meraba pulsasi arteri pada pergelangan tangan (arteri radialis)

 8) Memompa manset hingga tekanan manset mencapai 30 mmHg

setelah pulsasi arteri radialis menghilang.

9) Membuka katup manset dan tekanan manset dibiarkan menurun perlahan dengan

kecepatan 2-3 mmHg/detik

10) Bila bunyi pertama terdengar, ingatlh dan catatlah sebagai tekanan

sistolik

11) Bunyi terakhir yang masih terdengar dicatat sebagai tekanan

diastolik

12) Menurunkan tekanan manset sampai 0 mmHg kemudian lepaskan

manset

13) Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan 2 kali untuk

mendapatkan nilai tekanan darah rerata

14) Catat Hasil di rekam medis pasien

15) Cuci tangan

2. Pengukuran nadi

a) persiapkan alat : alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop

watch), kartu status pasien, alat tulis.

b) persiapkan pasien : buat pasien rileks dan nyaman, tunggu 5- 10 menit bila pasien

baru selesai beraktifitas.

c) pemeriksa mencuci tangan.

d) minta pasien menyingsingkan baju yang menutupi pergelangan tangan kanan.

 e) bila posisi pasien duduk : tangan diletakkan pada paha dan lengan lurus sejajar

badan (ekstensi).

f) bila pasien berbaring : kedua lengan lurus sejajar badan dan menghadap atas.

g) lakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan jari

tengah disepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan sisi ibu jari.

h) rasakan denyut arteri radialis dan iramanya.

i) hitung denyut jantung selama 1 menit.

j) apabila denyut teratur cukup dihitung selama 30 detik, kemudian hasilnya

dikalikan dua, apabila denyut tidak teratur dihitung selama satu menit.

k) catat hasil pengukuran jumlah denyut jantung dan keteraturan iramanya pada

kartu status pasien.

l) informasikan ke pasien.

m) tanyakan pada penderita apakah ada yang ditanyakan tentang jasil pengukuran

denyut nadinya.

3. Pengukuran suhu

a) Pengertian : Merupakan tatacara pemeriksaan suhu tubuh. Suhu tubuh

merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan

pengeluaran panas. Rentang suhu tubuh dapat diukur dengan menggunakan

termometer air raksa melalui oral, rektal, maupun axila dan menggunakan

termometer digital.

b) Tujuan :Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu

tubuh.

c)
d) Pemeriksaan suhu

1) Jelaskan prosedur pada klien.

2) Cuci tangan

3) Gunakan sarung tangan

4) Atur posisi pasien.

5) Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan

tisu.

6) Letkkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas

dada.

7) Setelah 3-10 menit angkat termaometer dan baca hasilnya.

8) Catat hasil.

9) Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

10) Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan

keringkan.

11) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

4. Pengukuran pernapasan

a) Pengertian : Merupakan tatacara pemeriksaan pernapasan. Pernapasan merupakan

salah satu indikator untuk mengetahui sistem pernapasan.

b) Tujuan :

1. Mengetahui irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan.

2. Menilai kemampuan fungsi pernapasan

c) Alatdanbahan:

1. Arloji (jam) atau stop-watch.

2. Buku catatan.

3. Pena

d) Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan

3. Atur posisi pasien.

4. Hitung frekuensi dan irama pernapasan.

5. Catat hasil.

6. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

B. Personal hygine Keperawatan dasar

1. Memandikan pasien

a) Pengertian adalah untuk membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun

b) Tujuan

1) Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan

2) Melaksanakan kebersihan perorangan

3) Memberikan rasa nyaman

c) Prosedur peralatan

1) Pakaian bersih 1 set

2) Baskom mandi 2 buah

3) Air panas dan air dingin

4) Washlab 2 buah

5) Perlak dan handuk kecil 1 buah

6) Handuk besar 2 buah

7) Selimut mandi atau kain penutup

8) Clemek plastic

9) Tempat tertutup untuk pakaian kotor

10) Sabun mandi

11) Bedak

12) Sarung tangan bersih

13) Pisbol atau urinaldan pengalas

14) Botol cebo

d) Tahap Prainteraksi

1) Melakukan privikasi program memandikan klien

2) Mencuci tangan

3) Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

e) Tahap Orientasi

1) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik

2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pada klien atau keluarga klien

3) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan di lakukan

f) Tahap kerja

1) Pintu, jendela atau gorden ditutup, bila digunakan scherm bila perlu

2) Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur. Bila masih dibutuhkan, bantal

digunakan seperluunya

3) Dekatkan alat-alat

4) Tanyakan apakah pasien hendak BAB/BAK sebelum dimandikan

5) Perawat berdiri disisi kiri atau sisi kanan pasien

6) Mencuci tangan klien

7) Beri tahu pasien, bahwa pakaian atas harus dibuka, lalu bagian yang terbuka itu

ditutup dengan selimut mandi atau kain penutup.

8) Pasien siap dimandikan dengan urutan sbb:

9) Mencuci muka

10) Mencuci lengan

11) Mencuci dada dan perut

12) Mencuci punggung

 13) Mencuci kaki

14) Mencucci lipat paha dan genetalia

2. Memotong kuku pasien

a) Pengertian

1) Merapikan dan memotong bagian kuku yang panjang dan tidak rapi
2) Umumnya dilakukan oleh perawat terhadap pasien yang total care. memang terbilang
ganpang tapi hal ini tidak bisa disepelekan karna Perawat adalah suatu profesi
yang mempunyai standar dan aturan main

b) Tujuan

1) Menjaga kebersihan kuku

2) Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yang panjang

3) Menjaga kebersihan tangan dan jari

4) Menjaga kerapian

5) Menambah kenyamanan klien yang terganggu karena kuku yang panjang

c) Indikasi

Pada klien yang tidak bias melakukannya sendiri

d) Persiapan alat

1) Pengalas atau perlak

2) Gunting kuku

3) Handuk

4) Bengkok berisi lisol 5%

5) Baskom berisi air hangat (37-40ºc)

6) Sabun

7) Sikat kuku

8) Sarung tangan bersih

 9) Kapas

e) Tahap kerja

1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya)

2) Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat

3) Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga

4) Letakkan alat ke dekat pasien

5) Cuci tangan

6) Pakai sarung tangan

7) Pasang pengalas di bawah tangan

8) Rendam kuku dengan air hangat, jika kotor kuku di sikat

9) Keringkan dengan handuk

10) Letakkan tangan di atas bengkok yang berisi lisol

11) Potong kuku, setelah selesai letakkan gunting kuku di atas bengkok

12) Kikir kuku agar rata

13) Lepaskan sarung tangan dan letakkan di dalam bengkok

14) Rapihkan dan kembalikan alat

C. Kebutuhan cairan dan elektroit (KMB)

1. Pengertian

Memasukkan jarum atau kanula ke dalam vena (pembuluh balik) untuk dilewati cairan

infus / pengobatan, dengan tujuan agar sejumlah cairan atau obat dapat masuk ke

dalam tubuh melalui vena dalam jangka waktu tertentu.

2. Tujuan
 Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit,

vitamin, protein, lemak dan kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral,

mengoreksi dan mencegah gangguan cairan dan elektrolit, memperbaiki keseimbangan

asam basa, memberikan tranfusi darah, menyediakan medium untuk pemberian obat

intravena, dan membantu pemberian nutrisi parenteral.

3. Indikasi pemasangan infus

Kebutuhan pemberian obat intravena, hidrasi intravena, transfusi darah atau komponen

darah dan situasi lain di mana akses langsung ke aliran darah diperlukan.

4. Alat dan bahan

a) Standar infus

b) Cairan infus sesuai kebutuhan

c) Abocath sesuai kebutuhan (18,22,20,dan 24)

d) Perlak

e) Tourniquet

f) Plester

g) Gunting

h) Bengkok

i) Sarung tangan bersih

j) Kassa steril

k) Kapas alkohol / Alkohol swab

l) Betadine
5. Cara kerja

1) Cuci tangan

2) Dekatkan alat

3) Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensasi yang akan dirasakan selama

pemasangan infus

4) Atur posisi pasien / berbaring

5) Siapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan selang infus dan

gantungkan pada standar infus

6) Menentukan area vena yang akan ditusuk

7) Pasang alas

8) Pasang tourniket pembendung ± 15 cm diatas vena yang akan ditusuk

9) Pakai sarung tangan

10) Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5-10 cmTusukan IV catheter

ke vena dengan jarum menghadap ke jantung

11) Pastikan jarum IV masuk ke vena

12) Sambungkan jarum IV dengan selang infusLakukan fiksasi ujung jarum IV

ditempat insersi

13) Tutup area insersi dengan kasa kering kemudian plester

14) Atur tetesan infus sesuai program medis

15) Lepas sarung tangan

16) Pasang label pelaksanaan tindakan yang berisi : nama pelaksana, tanggal dan jam

pelaksanaan

17) Bereskan alat

 18) Cuci tangan

19) Observasi dan evaluasi respon pasien, catat pada dokumentasi keperawatan

D. Kebutuhan oksigenasi (KMB)

1. Pengertian

Adalah alat sederhana yang dimasukkan kedalam lubang hidung untuk

memberikan oksigen dan yang memungkinkan klien untuk bernafas melalui mulut

dan hidung

2. Tujuan

1) Mengatasi hipoksia / sesak napas

2) Untuk mempertahankan metabolisme

3) Sebagai tindakan pengobatan

3. Indikasi

1) penderita dengan kelumpuhan otot pernafasan

2) penderita dengan narkose umum

3) penderita dengan trauma paru

4) hipoksemia/hipoksia

4. Persiapan alat

1) Tabung

2) Humidifier

3) Nassal kanule

4) flow meter

5) handscoon
 6) Plester

7) Gunting

8) Pinset

9) Kasa steril

10) Baki atau trolly yang berisi

5. Cara kerja

1) Cuci tangan

2) Gunakan handscoon

3) Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan

4) Menghubungkan selang dari kanule nasal ke tabung pelembab

5) Memasang kaule pada hidung klien

6) Menetapkan kadar o2 sesuai dengan program medic

7) Fiksasi selang

6. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN:

1) Kanule tersumbat atau terlipat

2) Tabung pelembab kurang/cukup terisi air

3) Oksigen (O2) sudah tidak mencukupi

4) Mengkaji kondisi klien secara teratur

5) Mendokumentasikan prosedur
E. Hecting / menjahit luka (KMB)

a) Pengertian

Menjahit luka/hecting proses mendekatkan tepi tepi luka dan menahannya dengan

benang sampai tensile luka tersambung kembali.

b) Tujuan

1) Untuk mengoptimalkan pelayanan perawatan luka supaya tidak terjadi nya infeksi

2) Untuk memercepatkan proses penyembuhan

3) Untuk membuat klien merasa lebih nyaman

4) Mendekatkan tepi luka dan menahannya dengan benang sampai jaringan yang putus

tersebut terhubung

c) Alat dan bahan

1) Handscone streril

2) Duk lubag

3) Set alat bedah minor

4) Benang hecting

 Silk (untuk bagian luar)

 Catgut (untuk bagian dalam)

5) Jarum hecting

6) Kasa steril

7) NaCl 0.9%

8) Antiseptic

9) Korentang steril
 10) Pengalas/perlak

11) Obat anestasi

12) Plester

13) Gunting plester

14) Kom steril

15) Disposible syiringe

16) Masker apbd

17) Trolly

d) Tatalaksana melakukan hecting

1) Tangan steril dan kenakan handscone steril

2) Siapkan alat yang di butuhkan

3) Sterilkan luka dengan cairan antiselptic

4) Ganti handscone dengan handscone steril lainnya

5) Anestesi jaringan di sekitar luka

6) Dan apabila di butuhkan bersihkan luka dengan NaCl 0,9%.

7) Pasangkan duk lubang

8) Gunakan jarum untuk menghecting dari arah dalam keluar

9) Jarum hecting di pegang degan arteri klem dan mulai menghectig luka

10) Apabila luka dalam sampai jaringan otot maka jahit lapis demi lapi

11) Benang hecting yag di gunakan di sesuaikan dengan luka pasien.

12) Akhiri meghecting dengan mengikat berbentuk simpul

13) Sisakan benang untuk jahitan luar 0,65 cm dan untuk jahitan dalam 1mm lalu potong

14) Desinfektan pada jahitan

F. Tutup luka degan kasa steril

15) Pasang plester

e) Tahap akhir sop menjahit luka / hecting

1) Akhiri prsedur dengan komunikasi terapeutik

2) Evaluasi perasaan pasien

3) Evaluasi hasil tindakan

4) Cuci tangan setelah tindakan

5) Dokumentasi hasil tindakan