LAPORAN RESUME KASUS

DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING (DUB)

GI ILMU
I NG K
T

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :

Harry Adthama S. Kep

NIM. 16.31.07270722

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME KASUS PADA PASIEN NY. M DENGAN DIAGNOSA

DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING (DUB)
DI POLIKLINIK KANDUNGAN
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
TANGGAL S.D. AGUSTUS 2017

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

Harry Adthama S. Kep

NIM. 16.31.07270722

Palangkaraya,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 37 Tahun
Tanggal Masuk RS : 11 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 11 Agustus 2017 Jam 09.50
Diagnosa Medis : Dysfunctional Uterine Bleeding (Dub)

II. Keluhan Utama
Riwayat Penyakit : Klien datang ke poliklinik kandungan bersama dengan
Pemeriksaan Fisik
III. Analisa Data
No Data
1. DS : Klien mengatakan
nyeri di perut bagian bawah
: Klien mengeluh nyeri di perut kuadran kanan bawah
suami jam 09.00 WIB dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah, pada saat dilakukan pengkajian jam
09.50 wib klien mengatakan masih mengeluh nyeri di
perut bagian bawah, nyeri dirasakan semakin
bertambah apabila melakukan aktivitas dan nyeri
berkurang apabila klien beristirahat, nyeri dirasakan
oleh klien hanya di daerah perut bagian tidak
menyebar ke daerah yang lainnya, nyeri yang
dirasakan klien seperti di tusuk-tusuk skala nyeri 5
(sedang) dari rentang skala (1-10), nyeri dirasakan
klien terus menerus muncul berlangsung kurang
lebih durasi 2-3 menit.
: Klien tampak meringis kesakitan
Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 130/80 mmHg, N : 86 x/m, RR : 24 x/m
T : 36,8 ° C
Etiologi Masalah
Agen injury Nyeri akut
biologis

P : Agen injury biologis

 Q : Seperti di tusuk-tusuk

R : Di perut kanan bawah

S : skala nyeri 5 (sedang)

dari rentang skala 1-10

T : terus menerus dengan

durasi nyeri kurang lebih 2-
3 menit saat nyeri
berlangsung

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
V. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain manajemen
keperawatan selama 1x24 jam
berhubungan
diharapkan nyeri dapat teratasi (Manajemen nyeri)
dengan agen Kriteria Hasil :
injury biologis Pain level 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
Tanda dan Indikator IR ER komprehensif
termasuk lokasi,
gejala : 1. Melaporkan 3 4 karakteristik, durasi,
adanya frekuensi, kualitas,
1. Laporan nyeri dan faktor
secara verbal presipitasi
2. Frekuensi
dan non
nyeri 2. Observasi reaksi non
verbal 3 4
panjangnya verbal dari
2. Posisi ketidaknyamanan
3. Panjangnya
antalgik
episode 3 4 3. Gunakan tehnik
(menghindari
nyeri komunikasi
nyeri)
terapeutik untuk
4. Pernyataan
3. Muka topeng mengetahui
nyeri pada 3 5
(nyeri) pengalaman nyeri
wajah
pasien
4. Respon
5. Ekspresi
autonom 4. Bantu pasien dan
(seperti nyeri pada 3 5 keluarga untuk
perubahan wajah mencari dan
tekanan menemukan
darah, nadi) 6. Perubahan dukungan
tekanan 3 5
darah 5. Kontrol lingkungan
yang dapat
7. Perubahan mempengaruhi nyeri
3 5
nadi seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
Ket :
kebisingan
1. Kuat
2. Berat 6. Pilih dan lakukan
3. Sedang penanganan nyeri
4. Ringan (farmakologis, non
5. Tidak ada farmakologi dan
interpersonal)
7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
9. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
10. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
 VI. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut 1. melakukan S : Klien masih mengeluh
berhubungan pengkajian nyeri perut kanan bawah
dengan agen injury nyeri secara
biologis O : Klien tampak meringis
komprehensif kesakitan
Tanda dan gejala : termasuk
lokasi, Nyeri tekan pada perut kanan
1. Laporan secara bawah
karakteristik,
verbal dan non
verbal durasi, TD : 130/70 mmHg,
frekuensi, N : 84 x/m,
2. Posisi antalgik kualitas, dan RR : 24 x/m
(menghindari faktor T : 36,5 ° C
nyeri) A:
presipitasi
3. Muka topeng Indikator IR ER
(nyeri) 2. mengobservasi
reaksi non 1. Melaporkan 3 4
4. Respon autonom verbal dari adanya nyeri
(seperti ketidaknyama 2. Frekuensi
perubahan 3 4
nan nyeri
tekanan darah,
panjangnya
nadi) 3. menggunakan
tehnik 3. Panjangnya
3 4
komunikasi episode nyeri
terapeutik
untuk 4. Pernyataan
mengetahui nyeri pada 3 5
pengalaman wajah
nyeri pasien 5. Ekspresi
nyeri pada 3 5
4. membantu
pasien dan wajah
keluarga 6. Perubahan
untuk mencari tekanan darah 3 5
dan
menemukan Perubahan
dukungan nadi
5. mengontrol Ket :
lingkungan 1. Kuat
yang dapat 2. Berat
mempengaruh 3. Sedang
i nyeri seperti
 suhu ruangan, 4. Ringan
pencahayaan 5. Tidak ada
dan
kebisingan
6. memilih dan
lakukan P : Lanjutkan intervensi
penanganan
1-10
nyeri
(farmakologis 1. Lakukan pengkajian
, non nyeri secara
farmakologi komprehensif termasuk
dan lokasi, karakteristik,
interpersonal) durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor
7. mengajarkan
presipitasi
tentang teknik
non 2. Observasi reaksi non
farmakologi verbal dari
ketidaknyamanan
8. Berikan
analgetik 3. Gunakan tehnik
untuk komunikasi terapeutik
mengurangi untuk mengetahui
nyeri pengalaman nyeri pasien
9. Kolaborasi 4. Bantu pasien dan
dengan dokter keluarga untuk mencari
jika ada dan menemukan
keluhan dan dukungan
tindakan nyeri
tidak berhasil 5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
10. Monitor nyeri seperti suhu
penerimaan ruangan, pencahayaan
pasien tentang dan kebisingan
manajemen
nyeri 6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis, non
farmakologi dan
interpersonal)
7. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
 berhasil
10. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri