ANALISA SINTESA TINDAKAN

Nama klien : Ny. S.N

Umur : 67 Tahun
Diagnosa Medis : Carsinoma Mammae

1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran

a. Diagnosa
Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resiko :
 Imobilitas fisik
 Tekanan
 Imunidefisiensi
 Tekanan pada tonjolan tulang
b. Dasar Pemikiran
Tirah baring atau bedrest merupakan suatu kondisi dimana pasien
berbaring di tempat tidur dalam waktu lama atau selama hampir 24 jam
setiap harinya dengan tujuan untuk meminimalkan fungsi semua sistem
organ pasien (Hinchliff, 1999). Menurut Potter dan Perry (2006). Tirah
baring yang berlangsung lama dapat menyebabkan dampak yang negatif
terhadap sistem tubuh pasien. dimana salah satu dampak negatif tirah
baring dan imobilitas fisik di tempat tidur terhadap fisik yaitu pada
sistem integument yang dapat menyebabkan kerusakan terhadap
integritas kulit, seperti abrasi dan ulkus dekubitus atau luka tekan
(Asmadi, 2008). Pasien dengan usia lanjut yang mengalami proses
penuaan akan mengalami perubahan struktur kulit menjadi lebih tipis dan
rentan terhadap kerusakan integritas kulit, orang dengan usia lanjut atau
lebih dari 60 tahun akan mengalami pernurunan fungsi tubuh seperti
menipisnya kulit, kehilangan jaringan lemak, penipisan epidermis secara
umum, penurunan kekuatan dan kelenturan kulit (Kozier, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh Sulidah dan Susilowati (2014)
menunjukan bahwa ada hubungan yang signifikan antara tira baring lama di
 tempat tidur dengan kejadian luka decubitus (kerusakan integritas kulit).
Selain itu Zelika (2010) juga mejelaskan dalam hasil penelitiannya bahwa
Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah pada lansia diantaranya
kerusakaan integritas kulit (luka Dekubitus).
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
- Bad making
3. Prinsip-prinsip tindakan
a. Jika linen kotor atau sesuai jadwal penggantian
b. Jaga privasi dan kenyamanan pasien
Persiapan alat
a. Alas kasur
b. Laken/sprei besar
c. Perlak
d. Stik laken / sprei melintang
e. Boven laken
f. Selimut dilipat terbalik (bagian dalam selimut dilipat diluar)
g. Sarung bantal
Prosedur tindakan
a. Memeriksa status/ catatan klien tentang adanya hal-hal-hal
khusus yang berkenaan dengan pergerakan pasien.
b. Mengucapkan salam terapaeutik
c. Melakukan evaluasi/validasi
d. Melakukan kontrak (waktu, tempat, dan topik)
e. Menjelaskan langkah-langkah tindakana
f. Susun peralatan sesuai urutannya pada kursi di samping tempat
tidur. Memindahkan alat yang tidak diperlukan
g. Tutup tirai atau pintu kamar
h. Cuci tangan
i. Turunkan penghalang tempat tidur pada tempat perawat
berdiri. Mengatur tinggi tempat tidur. Mengatur posisi baring klien
yaitu supine/mendatar atau serata mungkin, bila perlu
mengangkat bantal.
j. Miringkan klien kearah yang berlawan dengan posisi perawat.
k. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke
kaki tempat tidur. Melipat alat tenun tersebut ke arah klien, pertama-
tama stik laken, perlak kemudian laken besar. Melipat sampai ke bawah
bokong klien, punggung dan bahunya.
l. Letakkan alat tenun bersih di tengah kasur, arah memanjang :
 Membuka lipatan laken besar ke arah perawat bersiri hingga
menutupi separuh dari tempat tidur pada ujung kepala dan kaki
tempat tidur ke bawah kasur
 Laken besar di bawah perlak dan stik laken di bawah perlak
 Menarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat
lipatan/kerutan pada bagian tengahnya.
m. Bentuk pada kepala tempat tidur :
 Mengangkat ujung laken sebelah atas dan membentuk segitiga
 dengan satu sisi tempat tidur dan ujung laken paralel dengan ujung
 tempat tidur.
 Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur selama
 melipat pegang ujung.
 Turunkan ujung laken, tangan yang lainnya menahan kasur.
 Melipat bagian lain yang tersisa dengan rapi.
n. Lakukan yang sama pada laken di kaki tempat tidur (langkah 11)
o. Buka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri
kemudian melipat bagian ynag menjuntai kelantai bawah kasur.
Melakukan dengan rapi sehingga tidak ada kerutan di atasnya.
p. Pasang kembali penghalang tempat tidur dan pindah ke sisi yang
lain kemudian menurunkan penghalang pada sisi tersebut.
q. Bantu klien bergeser ke sisi lain dimana alat tenun telah di pasang.
r. Lepaskan/mengangkat lipatan alat tenun kotor yang terdapat di
bawah kasur.
s. Pindahkan alat tenun kotor dengan menggulungnya dan permukaan
yang kotor ada di sebelah dalam. Memasukkan ke dalam bak alat
tenun kotor.
t. Buka lipatan alat tenun bersih diatas kasur dari kepala ke kaki seperti
langkah kerja no. 9.
u. Bantu klien ke posisi mendatar
v. Bentuk sudut laken pada bagian kepala dan kaki tempat tidur seperti
langkah kerja no. 11.
w. Buka lipatan perlak dan stik laken (melakukan seperti pada no 13).
 x. Pasang selimut pada dada klien. Memberitahu klien untuk memegang
ujung lipatan sebelah atas. Perawat memegang ujung lipatan yang
lainnya bersamaan dengan ujung-ujung selimut yang kotor. Kemudian
perawat menarik lipatan selimut ke arah kaki tempat tidur ke bawah
kasur.
y. Masukkan sisi selimut yang terdapat pada kaki tempat tidur ke bawah
kasur.
z. Pasang kembali penghalang tempat tidur.
aa. Ganti sarung bantal : membuka sarung bantal memasukkan sarung
bantal kotor ke dalam bak alat tenun kotor. Memasang sarung bantal
yang bersih.
bb. Angkat kepala klien dan meletakkan bantal di bawahnya.
cc. Kembalikan klien ke tempat tidur seperti semula dan membuka
tirai/pintu.
dd. Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
ee. Cuci tangan
ff. Mengevaluasi respon klien
gg. Merencanakan tindkan lanjut
hh. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik)
ii. Mendokumentasikan tindakan dan respon klien

4. Analisa tindakan keperawatan

Dalam merawat pasien yang mengalamai imobiltas fisik di tempat tidur,
kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena
kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebutuhan
kebersihan diri dan lingkungan sangat penting karena akan berdampak pada
proses penyembuhan. sebaliknya tempat tidur pasien yang mengalami
imobilitas fisik yang tidak bersih tempat tidurnya akan beresiko mengalami
kerusakan integritas kulit. sehingga diperlukan tindakan bad making untuk
mencegah hak tesebut terjadi pada pasien.
5. Bahaya yang mungkin muncul
kemungkinan bahaya yang akan terjadi dari tindakan ini adalah pasien
terjatuh, pasien mengalami kesakitan berlebihan ketikan terjadi perubahan
posisi pada area luka.
6. Hasil yang di dapat dan maknanya
S : - Pasien merasa nyaman
O : - Kulit tidak teraba panas
- Tempat tidur pasien tampak bersih
7. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas:
Mandiri:
 Melakukan Perubahan Posisi tubuh (ROM)
 Menjaga kelembaban kulit
8. Evaluasi Diri
Tindakan belum sepenuhnya dilakukan sesuai dengan Standar
operasional Prosedur (SOP) disebabkan oleh kurangnya pengetahuan dan
keterbatasan alat/bahan.

9. Kepustakaan
 Tim Keperawatan Dasar. (2017). Target kompetensi skill praktik profesi
keperawatan dasar. Makassar: PSIK FK Unhas.
 Arnis, I. (2017). SPO menyiapkan tempat tidur pasien, https://kupdf.net.
diakses tanggal 02 Agustus 2019 < https://kupdf.net/download/spo-
menyiapkan-tempat-tidur-pasien_58c6dc50dc0d60b068339029_pdf>
 Rosita dan Maria. (2014). Mobilisasi timbulnya luka tekan pada pasien
tira baring, www.ui.a.id. diakses tanggal 02 Agustus 2019, <
http://www.lib.ui.ac.id/naskahringkas/2016-08/S57634-Tita%20Rosita>