Survei Verifikasi Ke 1 20190126191109

Dr. H.
Suprapto, S Pd, SKp, MM - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak AL-Ihsan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) belum semua perintah lisan ditulis lengkap tuliiskan perintah lisan secara lengkap dan rinci Sudah tuliiskan perintah lisan secara lengkap dan rinci
SKP.II. 1 dalam rm dalam rekam medis dilaksanakan dalam rekam medis
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan belum semua perintah lisan dibacakan dengan baca ulang pesan dari pemberi perintah oleh Sudah baca ulang pesan dari pemberi perintah oleh
2 Tujuan) lengkap oleh penerima perintah penerima perintah atau hasil pemeriksaan dilaksanakan penerima perintah atau hasil pemeriksaan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau lakukan asesmen jatuh awal dan asesmen jatuh Sudah lakukan asesmen jatuh awal dan asesmen jatuh
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) asesmen jatuh belum dimplementasikan ulang dan dokumentasikan dilaksanakan ulang dan dokumentasikan
Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga langkah belum diterapkan dalam penanganan lakukanlangkah penanganan risiko jatuh pada Sudah lakukanlangkah penanganan risiko jatuh pada
2 AP.1.6, EP 5) pasien resiko jatuh semua pasien yang berisiko dilaksanakan semua pasien yang berisiko
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik lakukan monitoring terhadap keberhasil lakukan monitoring terhadap keberhasil
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat pengurangan cidera akibat jatuh maupun pengurangan cidera akibat jatuh maupun
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan dampak yang berkaitan secara yangtidak ada Sudah dampak yang berkaitan secara yangtidak ada
3 secara tidak disengaja lbelun ada monitoring unsur kesengajaan dilaksanakan unsur kesengajaan
Dr. H. Suprapto, S Pd, SKp, MM - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Ibu dan Anak AL-Ihsan
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang tingkatkan sosialisasi dan pemahaman ke staf
berkaitan dengan hak pasien dan dapat belum semua staf memahami tugas dan yang terkait tentang pelaksanaan tugas dan
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam tanggung jawab mereka dalam melindungi hak tanggung jawabnya dalam melindungi hak Sudah
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien. pasien pasien dilaksanakan
Staf mempraktekan proses tersebut dan belum semua staf memahami proses layanan tingkatkan pemahaman staf yang terkait dengan tingkatkan pemahaman staf yang terkait dengan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai kerohanian yang menghormati nilai dan layanan pasien dan menghormati nila nilai Belum layanan pasien dan menghormati nila nilai
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien. kepercayaan pasien kepercayaan pasien dilaksanakan kepercayaan pasien
Rumah sakit mempunyai proses untuk

merespon permintaan yang bersifat rutin atau proses untuk merespon pasien dan keluarga laksanakan sesuai prosedur proses untuk laksanakan sesuai prosedur proses untuk
kompleks yang berkenaan dengan agama atau memerlukan pelayanan kerohanian belum merespon pasien dan keluarga memerlukan Belum merespon pasien dan keluarga memerlukan
HPK. 1.1.1 1 dukungan spiritual. lengkap pelayanan kerohanian dilaksanakan pelayanan kerohanian
tingkatkan sosialisasi dan pemahaman ke staf tingkatkan sosialisasi dan pemahaman ke staf
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada belum semua staf memahami kebutuhan yang terkait dengan layanan pasien tentang yang terkait dengan layanan pasien tentang
setiap wawancara klinis, pemeriksaan, privasi pasien selama pelayanan dan panduan dan prosedur privasi hak pasien dan Belum panduan dan prosedur privasi hak pasien dan
HPK. 1.2. 2 prosedur/pengobatan dan transportasi pengobatan keluarga dilaksanakan keluarga
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sosialisasi ke staf yang terkait agar memahami sosialisasi ke staf yang terkait agar memahami
sakit mengambil alih tanggung jawab atau belum semua staf yang terkait memahami panduan dan prosedur tentang pengamanan panduan dan prosedur tentang pengamanan
apabila pasien tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya melindungi barang milik pasien terutama pasien dengan Belum barang milik pasien terutama pasien dengan
HPK. 1.3. 3 tanggung jawab. barang milik pasien pengawasan khusus dilaksanakan pengawasan khusus
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang staf yang terkait belum semua dapat lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya melaksanakan proses perlindungan pasien dari dengan perhatian dan tanggung jawab dalam Belum dengan perhatian dan tanggung jawab dalam
HPK. 1.4. 2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. kekerasan fisik perlindungan pasien dari kekerasan fisik dilaksanakan perlindungan pasien dari kekerasan fisik
lakukan pengawasan dan monitoring terhadap lakukan pengawasan dan monitoring terhadap
lokasi pelayanan pasien yang memerlukan Belum lokasi pelayanan pasien yang memerlukan
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor belum ada bukti proses pengawasan perlindungan dari kekerasan fisik dilaksanakan perlindungan dari kekerasan fisik
tingkatkan sosialisasi dan pemahaman staf tingkatkan sosialisasi dan pemahaman staf
staf yang terkait belum semua memahami dan tentang panduan dan spo perlindungan pasien tentang panduan dan spo perlindungan pasien
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam melaksanakan tugas tanggung jawab dalam berisiko dengan fasilitas ruang rawat yang Belum berisiko dengan fasilitas ruang rawat yang
HPK. 1.5. 3 proses perlindungan. proses perlindungan pasien berisiko mudah diawasi dilaksanakan mudah diawasi
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan laksanakan pelatihan bagi semua staf agar laksanakan pelatihan bagi semua staf agar
kebijakan dan prosedur serta peran mereka belum semua staf mendapat pelatihan mampu mendukung partisipasi pasien dan mampu mendukung partisipasi pasien dan
dalam mendukung partisipasi pasien dan pelaksanaan prosedur mendukung partisipasi keluarganya untuk berperan dalam proses Belum keluarganya untuk berperan dalam proses
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan. pasien dalam proses asuhan asuhan dan pelayanan dilaksanakan asuhan dan pelayanan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang setiap pasien yang dirawat harus dijelaskan setiap pasien yang dirawat harus dijelaskan
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat belum semua pasien memahami tentang tentang rencana pelayanan dan pengobatannya Belum tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
HPK. 2.1. 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). rencana pelayanan dan pengobatannya oleh dokter yang menanganinya dilaksanakan oleh dokter yang menanganinya
Pasien dan keluarganya memahami kapan belum semua pasien mengetahui tentang sebaiknya semua staf yang terkait dengan sebaiknya semua staf yang terkait dengan
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan pelayanan dapat memberikan edukasi tentang Belum pelayanan dapat memberikan edukasi tentang
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). tindakan proses mendapatkan persetujuan tindakan dilaksanakan proses mendapatkan persetujuan tindakan
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; belum semua pasien mengetahui haknya untuk untuk memberikan edukasi dan berpartisipasi Belum untuk memberikan edukasi dan berpartisipasi
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). berpartisipasi dalam keputusan layanannya dalam keputusan layanannya dilaksanakan dalam keputusan layanannya
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak belum semua pasien mengetahui siapa yang sebaiknya setiap pasien dijelaskan oleh dokter
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan akan menjelaskan tentang hasil yang tidak yang merawat tentang pelayanan dan Sudah
HPK. 2.1.1 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2). diantisipasi dalam pelayanan dan pengobatan pengobatan yang tidak terduga dilaksanakan
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada

saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan belum dibuat panduan dan prosedur yang laksanakan sesuai panduan dan prosedur yang Sudah
HPK. 2.3. 1 bantuan hidup dasar. lengkap terhadap pelayanan resusitasi lengkap terhadap pelayanan resusitasi dilaksanakan
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait
budaya dan sosial pada hak pasien untuk belum semua staf yang terkait dengan layanan dengan layanan pasien agar memahami dengan layanan pasien agar memahami
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pasien mengetahui tentang panduan dan panduan dan prosedur pengelolaan nyeri pada Belum panduan dan prosedur pengelolaan nyeri pada
HPK. 2.4. 2 pengelolaan nyeri secara akurat. prosedur pengelolaan nyeri secara akurat pasien dilaksanakan pasien
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki belum semua staf yang terkait memahami hak sebaiknya semua staf yang terkait dengan sebaiknya semua staf yang terkait dengan
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam pasien dalam proses asuhan pada tahap akhir layanan pasien terminal memberikan proses Belum layanan pasien terminal memberikan proses
HPK. 2.5. 2 proses asuhan. kematian asuhan sesuai panduan dilaksanakan asuhan sesuai panduan
proses penyampaian komplain atau perbedaan sebaiknya ada tim komplen yang mengatur
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan pendapat belum terbaca secara umum oleh proses dan mudah di baca bila pasien Sudah
HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. pasien menyampaikan keluhan atau komplain dilaksanakan
sebaiknya disiapkan tempat dan staf yang sebaiknya disiapkan tempat dan staf yang
belum terlihat adanya wadah atau tempat bertanggung jawab membantu menangani hal bertanggung jawab membantu menangani hal
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat khusus yang memfasilitasi bila ada komplain hal bila terjadi keluhan atau komplain dari Belum hal bila terjadi keluhan atau komplain dari
2 diselidiki rumah sakit atau keluhan pasien pasien dan keluarga dilaksanakan pasien dan keluarga
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah lakukan proses analisis dan telaah terhadap hasil Belum lakukan proses analisis dan telaah terhadap hasil
3 sakit belum ada bukti proses analisis dan telaah investigasi bila terjadi komplain dilaksanakan investigasi bila terjadi komplain
belum semua staf yang terkait memahami lakukan sosialisasi ke semua staf yang terkait
Staff memahami peran mereka dalam peran mereka dalam mengidentifikasi dan dengan layanan pasien agar dapat memahami Sudah
HPK. 4. 2 melindungi hak pasien dan keluarga. melindungi hak pasien dan keluarga tentang hak pasien dan keluarga dilaksanakan
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tidak terlihat prosedur penyampaian dan buat prosedur penyampaian dan penjelasan ke
tanggung jawabnya bila komunikasi secara penjelasan ke pasien tentang hak dan tanggung pasien tentang hak pasien bila komunikasi Sudah
HPK. 5. 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. jawab bila komunikasi terulis tidak efektif tertulis tidak efektif dilaksanakan
staf yang terkait tidak semua memahami peran sebaiknya semua staf yang terkait dan pernah sebaiknya semua staf yang terkait dan pernah
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan mereka dalam melaksanakan kebijakan dan mendapat pelatihan harus memahami Belum mendapat pelatihan harus memahami
HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut. prosedur pelaksanaan proses informed consent dilaksanakan pelaksanaan proses informed consent
sebaiknya staf yang terkait memberikan sebaiknya staf yang terkait memberikan
Pasien diberikan penjelasan dan rencana tidak semua pasien diberikan penjelasan dan penjelasan kepada pasien tentang rencana Belum penjelasan kepada pasien tentang rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h rencana pengobatan dari elemen a sampai h pengobatan dari elemen a sampai h dilaksanakan pengobatan dari elemen a sampai h
Pasien mengenal identitas para dokter dan tidak semua pasien mengenal identitas para sebaiknya semua pasien yang dirawat
praktisi yang lain yang bertanggung jawab dokter yang bertanggung jawab melayani mengenal dokter penanggung jawab yang Sudah
2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) mereka menangani mereka dilaksanakan
sebaiknya ada proses yang menanggapi sebaiknya ada proses yang menanggapi
Ada proses untuk menanggapi permintaan belum ada proses yang menanggapi tambahan permintaan tambahan informasi diperlukan permintaan tambahan informasi diperlukan
tambahan informasi dari pasien tentang informasi tentang tanggung jawab praktisi untuk pasien dan keluarga sebagai tanggung jawab Belum pasien dan keluarga sebagai tanggung jawab
3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. pelayanannya praktisi untuk pelayanannya dilaksanakan praktisi untuk pelayanannya
Persetujuan didapat sebelum operasi atau

prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan belum semua pasien mendapat persetujuan semua pasien mendapat persetujuan sebelum Sudah
HPK. 6.4. 1 Tujuan). sebelum operasi dilakukan operasi dilaksanakan
Persetujuan didapat sebelum anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) belum semua pasien mendapat persetujuan semua pasien mendapat persetujuan anastesi Sudah
2 anastesi sebelum operasi sebelum dilakukan operasi dilaksanakan
belum semua identitas nama dan tanda tangan sebaiknya semua petugas yang memberikan
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan petugas pada saat memberikan edukasi dan penjelasan kepada pasien dan keluarga nama
kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam penjelasan kepada pasien dan keluarga tercatat dan tanda tangan petugas tercatat di rekam Sudah
5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). di rekam medis medis pasien dilaksanakan
pada telaah rekam medis belum semua di
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis dokumentasikan bukti persetujuan disertai sebaiknya semua dokumen berkas rekam medis
pasien disertai tanda tangan atau catatan dari tanda tangan tanpa ada nama jelas yang pasien yang disertai tanda tangan harus ditulis Sudah
6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). bersangkutan nama jelas dilaksanakan
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama daftar tindakan dan pengobatan disesuaikan daftar tindakan dan pengobatan disesuaikan
dokter dan profesional lain yang memberikan daftar tindakan dan pengobatan yang ada dengan standar rumah sakit dengan melibatkan Belum dengan standar rumah sakit dengan melibatkan
HPK. 6.4.1 2 pengobatan dan melakukan tindakan. belum melibatkan dokter dan profesional dokter dan profesional dilaksanakan dokter dan profesional
Standar No urut Elemen Penilaian
Misi rumah sakit, keragaman pasien,

pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
KPS. 1. 1 perencanaan
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

2 yang diperlukan untuk semua staf.
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
KPS. 1.1. 2 EP 5)
Departemen/unit kerja atau pelayanan,

dimana individu ditempatkan, melakukan
KPS. 3. 3 evaluasi
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
KPS. 4. 2 pekerjaannya.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf
non klinis, atau lebih sering, sebagaimana
5 ditetapkan rumah sakit.
File kepegawaian berisi uraian tugas dari

KPS. 5. 3 staf tersebut, bila ada
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
KPS. 6. 3 EP 5)
Rencana mengatur penugasan dan

4 penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
KPS. 6.1. 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Program pendidikan direncanakan

KPS. 8. 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan

dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
KPS. 8.1. 2 kebutuhan staf
Ada bukti yang menunjukkan bahwa

3 seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
4 tidak digunakan
Program ini merespons kebutuhan staf yang

urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
KPS. 8.4. 2 langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program

3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Semua kredensial (antara lain pendidikan,
surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
KPS. 9. 3 pasien.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
KPS. 9.1. 3 anggota staf medis tersebut.
Keputusan memberikan penugasan ulang

untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
KPS.10. 2 tahunan dari para praktisi.
Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
KPS.11. 2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
KPS.12. 3 dan Tujuan KPS 9
Kinerja masing-masing anggota staf

keperawatan direview bila ada indikasi akibat
KPS.14. 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review

tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap

4 staf profesional kesehatan lainnya
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
u dan Anak AL-Ihsan
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
proses perencanaan sdm belum sepenuhnya buat perencanaan sdm menyesuaikan visi misi
menyesuaikan visi misi rumah sakit dengan rumah sakit dalam memberikan layanan
keragaman layanan pasien kesehatan secara profesional
persyaratan pendidikan dan keterampilan belum persyaratan pendidikan dan keterampilan

sesuai dengan pola ketenagaan sebaiknya sesuai dengan pola ketenagaan
belum semua staf mempunyai uraian tugas yang

sesuai sesuai dengan aktifitas dan tanggung buat uraian tugas yang sesuai sesuai dengan
jawab mereka aktifitas dan tanggung jawab mereka
sebaiknya ada proses evaluasi anggota staf

belum ada proses evaluasi dari unit kerja klinis baru dari masing masing unit kerja
bukti pendokumentasian evaluasi staf klinis tidak lakukan pendokumentasian evaluasi staf klinis
konsisten secara konsisten
proses evaluasi staf non klinis baru belum

dilaksanakan secara konsisten
dokumentasikan proses evaluasi semua

proses evaluasi staf non klinis belum semua anggota staf non klinis bekerja berdasarkan
didokumentasikan sesuai ketetapan rumah sakit uraian tugas yang ditetapkan rumah sakit
lampirkan uraian tugas masing masing staf

belum semua staf mempunyai uraian tugas yang sesuai penempatan dan tanggung jawabnya
lengkap sesuai tanggung jawab dalam file kepegawaian
buat penetapan dan perencanaan penyusunan

penetapan perencanaan secara kolaboratif staf sesuai dengan kebutuhan masing masing
belum konsisten sesuai dengan pola ketenagaan unit kerja dalam memberikan pelayanan
buat perencanaan penugasan kembali bagi staf

belum terlihat adanya rencana penugasan yang dibutuhkan oleh unit kerja berdasarkan
kembali staf kebutuhan pasien atau kekurangan staf
buat surat penetapan dan prosedur transfer alih
belum ada surat penugasan alih tanggung jawab tanggung jawab dari petugas ke petugas lainnya
lakukan monitoring dan evaluasi secara lengkap

belum dilakukan monitoring untuk revisi tentang tentang proses penempatan dan penyusunan
proses penempatan dan penyusunan staf staf berdasarkan pola ketenagaan
program pendidikan yang direncanakan tidak sebaiknya progaram kerja yang direncanakan
mengacu pada sumber data informasi dari unit mengacu pada sumber data dan informasi
kerja sesuai kebutuhan unit kerja
belum semua staf rumah sakit mendapat tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service
pendidikan dan pelatihan in service secara bagi staf sesuaikan dengan kebutuhan setiap
berkelanjutan unit kerja
pendidikan belum semua relevan dengan tingkatkan pendidikan dan pelatihan yang
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan relevan dengan kemampuan staf sesuai dengan
pasien kompetensi untuk memenuhi kebutuhan pasien
sebaiknya pelatihan yang diberikan secara

tingkat pelatihan cardiac life support belum teratur untuk mempertahankan kemampuan
maksimal dan terlihat pada saat uji coba staf staf dalam proses asuhan dengan tehnik
menunjukan tehnik resusitasi masih kurang resusitasi
sebaiknya semua staf yang pernah ikut

kriteria kelulusan dengan sertifikat belum semua pelatihan dan mendapat sertifikat harus
memenuhi kebutuhan staf mampu memberikan asuhan pasien
buat perencanaan pelatihan setiap dua tahun

sekali untuk meningkatkan keterampilan staf
pelaksanaan program pelatihan ulang belum ada untuk memberikan asuhan pasien
program yang ada belum semua dapat buat perencanaan program kerja yang
merespon kebutuhan staf melalui pengobatan merespon kebutuhan pelayanan kesehatan staf
langsung dan rujukan bila terjadi risiko terpapar
belum ada informasi data program yang terkait sebaiknya ada informasi data program yang
dengan mutu dan kesemalatan pasien terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
pelaksanaan monitoring dan evaluasi program lakukan monitoring dan evaluasi secara
kesehatan dan keselamatan yang terpapar konsisten penanganan pasien yang terpapar
belum konsisten dengan pemberian vaksinasi
belum semua staf medis mempunyai bukti lampirkan semua bukti proses verifikasi ijasah
verifikasi atau masih dalam proses dari sumber dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya
aslinya dokumentasikan dalam file kredensial
laksanakan proses rekredensial bagi semua staf

dalam file kredensial belum ada dokumen medis sesuai dengan kebijakan dan prosedur
review rekredensial staf medis yang ada
belum ada realisasi dari keputusan untuk laksanakan proses penetapan penugasan ulang
penugasan ulang dengan kriteria yang sesuai dengan kriteria a sampai f sebagai
berpedoman a sampai f review kinerja
buat ketetapan program evaluasi tahunan

belum dibuat proses review penetapan tahunan terhadap kualitas dan keamanan pasien oleh
setiap anggota staf medis setiap anggota staf medis
laksanakan proses evaluasi pelayanan staf medik

belum semua dilakukan evaluasi pelayanan staf berdasarkan data dan kesesuaian spo pelayanan
medik sesuai spo pelayanan kedokteran kedokteran yang berlaku
lakukan evaluasi dan analisis praktek profesional

belum semua dilakukan proses evaluasi dan dengan melakukan audit medis secara terus
dianalisa dengan audit medis menerus
lakukan monitoring dan evaluasi proses

proses evaluasi praktek profesional anggota staf praktek profesional semua anggota staf medis
medis belum semuanya didokumentasikan sebaiknya didokumentasikan dalam file
dalam file kredential kredential
belum semua dapat di verifikasi dari sumber ada bukti proses verifikasi ijasah dan surat tanda
aslinya registrasi dari sumber aslinya
belum ada proses review kinerja staf sebaiknya ada proses review kinerja staf
keperawatan kaitannya dengan peningkatan keperawatan kaitannya peningkatan mutu
mutu rumah sakit rumah sakit
belum ada bukti dokumentasikan proses review sebaiknya dalam file kredensial keperawatan ada
kinerja staf kaitannya dengan mutu dokumentasi bukti proses review kinerja
belum semua dibuatkan verifikasi dari sumber ada bukti proses verifikasi ijasah dan surat tanda
aslinya registrasi dari sumber aslinya
penyusunan dokumen dalam file kredensial lengkapi dokumen dalam file kredensial setiap
tenaga staf profesional kesehatan semua anggota staf profesional kesehatan lainnya
lengkap sesuai ketentuan sesuai dengan ketentuan
belum ada bukti review kinerja staf profesional lakukan review kinerja staf profesional
kesehatan berpartsipasi dengan kegiatan kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit rumah sakit
sebaiknya semua informasi dari proses review

belum semua informasi dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesional
didokumentasikan dalam file staf profesioanl kesehatan
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan
Belum persyaratan pendidikan dan keterampilan

dilaksanakan sebaiknya sesuai dengan pola ketenagaan
Belum buat uraian tugas yang sesuai sesuai dengan

dilaksanakan aktifitas dan tanggung jawab mereka
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
buat penetapan dan perencanaan penyusunan

Belum staf sesuai dengan kebutuhan masing masing
dilaksanakan unit kerja dalam memberikan pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasi secara lengkap

Belum tentang proses penempatan dan penyusunan
dilaksanakan staf berdasarkan pola ketenagaan
Sudah
dilaksanakan
tingkatkan pendidikan dan pelatihan in service

Belum bagi staf sesuaikan dengan kebutuhan setiap
dilaksanakan unit kerja
Sudah
dilaksanakan
sebaiknya pelatihan yang diberikan secara

teratur untuk mempertahankan kemampuan
Belum staf dalam proses asuhan dengan tehnik
dilaksanakan resusitasi
sebaiknya semua staf yang pernah ikut

Belum pelatihan dan mendapat sertifikat harus
dilaksanakan mampu memberikan asuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasi secara

Belum konsisten penanganan pasien yang terpapar
dilaksanakan dengan pemberian vaksinasi
Sudah
dilaksanakan
laksanakan proses rekredensial bagi semua staf

Belum medis sesuai dengan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan yang ada
laksanakan proses penetapan penugasan ulang

Belum sesuai dengan kriteria a sampai f sebagai
dilaksanakan review kinerja
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan evaluasi dan analisis praktek profesional

Belum dengan melakukan audit medis secara terus
dilaksanakan menerus
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi dokumen dalam file kredensial setiap

Belum anggota staf profesional kesehatan lainnya
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
lakukan review kinerja staf profesional

Belum kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu
dilaksanakan rumah sakit
sebaiknya semua informasi dari proses review

Belum didokumentasikan dalam file staf profesional
dilaksanakan kesehatan
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
PPI. 5. 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Tujuan penurunan risiko dan sasaran

6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
PPI. 6. 3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
PPI. 7. 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
PPI.10.2. 2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan

2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
PPI.10.5. 1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
2 staf perawat
Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
PPI.11. 5 signifikan dalam data infeksi.
u dan Anak AL-Ihsan
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
kolaborasikan simrs dengan kegiatan program

ppi yang akan beroperasi pada bulan februari
sistem informasi masih manual 2018
program investigasi out break berupa dokumen

implementasinya belum dilaksanakan implementasikanprogram bila ada insiden
tujuan penuruna risiko belum ad a review lakukan tata ulang tujuan penurunan infeksi
karena baru ppi baru terbentuk bulan agustus secara teratur
sudah ada analisisis data tapi belum ada rencana bua trncana tindak lanjut tata ulang tujuan
tidak lanjut kegiatan nya penurunan infeksi secara teratur
lakukan asesmen terhadap risiko infeksiminimal

belum dilakukan program ppi baru terbentuk setahun sekali
upayakan mengidentifikasi risiko yang

identifikasi risiko masih sangat sederhana membutuhkan kebijkan prosedur yang blumada
program baru di iimplementasikan tiga bulan atau edukasi staff dan perubahan praktik dan
terakhir program ppi baru terbentuk kegiatan yang lain risiko
cssd kamar belum standar masih

menggunakan kamar dapat terbuka bebas
petugastidak menggunakan bajukhusus tingkatkan pngetahuan staffdengn pelatihan
penempatan barangsteril dan auto clave belum cssd dan rakamr nya agar disesuaikanstandar
standar bdan setuh proses di cssdagar ddapat di perbaiki
metode pembersihan masih masih berbeda buat spo pembersihan alat desinfeksi dan
antar bagian 2di rumah sakit sterilisasi sama diseluruh rumah sakit
laundry berada di ruangan yang menyatu

dengan ruang yang terbuka kamar belum
standar ruangan sempit dan gelap petugas buat ruang loundry sesuai standar kebijakan
hanya satu orang rumah sakit
dtemukan lalat belu ada tidak ada barier

serangga killer inscec ruangan bradadiatas buatruangan gizi sesuai dengan standar tidak
ipal tidak ada cerobong asap berada di atas ipal
sebaiknya semua risiko infeksi ada pengawasan

tertuma terhdap cssd dapurn dan laundry serta
belum dilaksakan sepenuhnya vk dan kamaroperasi
buat icra terhadap penambahan ruangan dan
cra belum ada renovasi bangunnan rumahsakit
bila pembangunan selesai lakukan pemeriksaan

belum ada kualitas udara
belu terintegrasi dalam pmkp integrasikan program ppi dengan program pmkp
lakukan identifiksi infeksipenting secara
belum dilakukan epidemiologis
lakukan prosesreview atau tata ulang

belum ada berdasarkan data infeksiyang didapat
lakukan proses tata ulanguntuk menurunkan

belum ada risikoinfeksi serendah mungkin
belum optimal rbukti miapat dengan komite
medik informasikan hasil prgoram ppi dalam rapat
belum optimal rapat dengan komite keperawtan informasikan hasil prgoram ppi dalam rapat
belum ada laporan ke dinaaskesehatan laporkan hasil program ppi ke dinas kesehatan
lakukantin dak lanjut bila rekomendasi dari

belum ada dinkes
buat proram diklat yang kontinyu untuk staff

sebagai respon terhadap data infrksi yang
belum berkesinambungan edukasi staff ditemukan
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
kolaborasikan simrs dengan kegiatan program

Belum ppi yang akan beroperasi pada bulan februari
dilaksanakan 2018
Belum
dilaksanakan implementasikanprogram bila ada insiden
Belum lakukan tata ulang tujuan penurunan infeksi

dilaksanakan secara teratur
Belum bua trncana tindak lanjut tata ulang tujuan

dilaksanakan penurunan infeksi secara teratur
Sudah
dilaksanakan
upayakan mengidentifikasi risiko yang

membutuhkan kebijkan prosedur yang blumada
Belum atau edukasi staff dan perubahan praktik dan
dilaksanakan kegiatan yang lain risiko
tingkatkan pngetahuan staffdengn pelatihan

Belum cssd dan rakamr nya agar disesuaikanstandar
dilaksanakan bdan setuh proses di cssdagar ddapat di perbaiki
Belum buat spo pembersihan alat desinfeksi dan

dilaksanakan sterilisasi sama diseluruh rumah sakit
Belum buat ruang loundry sesuai standar kebijakan

dilaksanakan rumah sakit
buat ruangan gizi sesuai dengan standar tidak

Belum berada di atas ipal, ipal sudah dibangun ijil ipal
dilaksanakan harus ada
sebaiknya semua risiko infeksi ada pengawasan

Belum tertuma terhdap cssd dapurn dan laundry serta
dilaksanakan vk dan kamar operasi
Belum buat icra terhadap penambahan ruangan dan
dilaksanakan renovasi bangunnan rumahsakit
Belum bila pembangunan selesai lakukan pemeriksaan

dilaksanakan kualitas udara
Belum
dilaksanakan integrasikan program ppi dengan program pmkp
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan proses tata ulanguntuk menurunkan

dilaksanakan risikoinfeksi serendah mungkin
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukantin dak lanjut bila rekomendasi dari

dilaksanakan dinkes
Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang bukti implementasi identifikasi pasien menderita
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah Sudah penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R) dilaksanakan atau lingkungan.
bukti bahwan RS melaporkan ke pada pihak yang

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam Sudah berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) dilaksanakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah Sudah buat regulasi tentang rujukan sesuai dengan
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah Sebaiknya ada bukti bahwa Rujukan pasien
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan Sudah dilakukan sesuai dengan kebutuhan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) dilaksanakan kesinambungan asuhan pasien.
Sebaiknya ada bukti Rumah sakit yang merujuk

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang Sudah menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) dilaksanakan yang dirujuk.
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau Sebaiknya ada bukti kerjasama rumah sakit yang
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang Belum merujuk dengan rumah sakit yang menerima
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) dilaksanakan rujukan yang sering dirujuk.
Sebaiknya ada bukti bahwa ada staf yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di
Ada regulasi tentang proses triase berbasis Sudah rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
ARK.1.1 1 bukti. (R) dilaksanakan kebutuhan pasien.
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase sebaiknya ada bukti Selama proses rujukan ada
berbasis bukti yang digunakan untuk staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
memprioritaskan pasien sesuai dengan Belum pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
2 kegawatannya.(D,W) dilaksanakan dalam rekam medis.
sebaiknya ada bukti bahwa Selama proses

rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai,
Belum alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) dilaksanakan dengan kebutuhan kondisi pasien.
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan Belum sebaiknya ada bukti proses serah terima pasien
4 prioritas. (D,W,S) dilaksanakan antara staf pengantar dan yang menerima.
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan sebaiknya ada bukti bahwa Pasien dan keluarga
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan Sudah dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R) dilaksanakan dapat dilaksanakan.
Sebaiknya ada bukti dokumen rujukan berisi

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan Sudah menerima dan nama orang yang menyetujui
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) dilaksanakan menerima pasien.
Sebaiknya ada bukti dokumen rujukan berisi

Temuan diproses skrining menentukan Sudah alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) dilaksanakan dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Sebaiknya ada bukti dokumen rujukan juga

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait Belum memuat prosedur dan intervensi yang sudah
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) dilaksanakan dilakukan.
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun Sebaiknya ada bukti proses rujukan dievaluasi
rawat inap yang harus disampaikan kepada Sudah dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
ARK.1.3 1 pasien. (R) dilaksanakan (lihat PMKP.7)
Buat regulasi untuk proses transportasi pasien

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
kelambatan pelayanan dan diberi informasi asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
tentang alternatif yang tersedia sesuai medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam Belum peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
2 medis. (D,W) dilaksanakan pasien. ?
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat sesuaikan kondisi dan kebutuhan pasien dengan
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak untuk rujukan dan memenuhi ketentuan
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Sudah keselamatan transportasi termasuk memenuhi
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) dilaksanakan persyaratan PPI.
Sebaiknya ada bukti proses dekontaminasi Bila

alat transportasi yang digunakan terkontaminasi
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien Belum cairan tubuh pasien atau pasien dengan
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) dilaksanakan penyakit menular
Sebaiknya ada bukti mekanisme untuk

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien Belum menangani keluhan proses transportasi dalam
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) dilaksanakan rujukan.
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk Belum Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
4 observasi. (D,W) dilaksanakan dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Belum Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) dilaksanakan pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
Staf memahami dan melaksanakan semua Belum tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga Belum Satu salinan ringkasan yang lengkap
7 MIRM 1) dilaksanakan ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

Penjelasan termasuk rencana asuhan Sudah penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang Sudah Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang Belum PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) dilaksanakan mudah di-review. (R)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien Belum Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) dilaksanakan PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
termasuk elemen a) sampai dengan g) di Sudah kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk Belum permintaan sendiri dan pasien yang
2 menghindari penumpukan. (D,W) dilaksanakan menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya Belum tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
3 perbaikannya. (D,O,W) dilaksanakan belum lengkap. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
parameter objektif, serta kriteria berbasis Belum sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) dilaksanakan pemulangan pasien. (D)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam Belum memberi asuhan berikutnya dari pasien
2 menentukan kriteria. (D,W) dilaksanakan diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
Belum sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) dilaksanakan melanjutkan program pengobatan. (D)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
spesialistik memuat bukti bahwa pasien Belum dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) dilaksanakan tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan Belum menderita penyakit yang membahayakan dirinya
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) dilaksanakan sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan Belum membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
2 ARK 4) dilaksanakan (D,W)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). Belum Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.3.1 1 (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud Belum Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 dan tujuan. (D,W) dilaksanakan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan Belum memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 manajemen pelayanan pasien (D,W) dilaksanakan (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi Belum dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 dengan PPA. (D,W) dilaksanakan yang sering dirujuk. (R)
Kesinambungan dan koordinasi proses Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pelayanan didukung dengan menggunakan pengelolaan rujukan termasuk untuk
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan memastikan pasien diterima di rumah sakit
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat Belum rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
5 lainnya. (D,O,W) dilaksanakan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan Belum memonitor dan mencatatnya dalam rekam
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) dilaksanakan medis. (D,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. Sudah medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
ARK.3.2 1 (R) dilaksanakan (D,O,W)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila Belum Ada proses serah terima pasien antara staf
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) dilaksanakan pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses Belum Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) dilaksanakan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. Belum pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
4 (D,W) dilaksanakan orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi Sudah memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R) dilaksanakan pelayanan lebih lanjut. (D)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk Sudah Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
2 dirawat. (D) dilaksanakan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
3 (D) dilaksanakan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang Sudah peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
4 dibuat. (D) dilaksanakan pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
Form tersebut memuat setiap prosedur yang Belum memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
5 dilakukan. (D) dilaksanakan termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan Belum proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
6 tindakan lain yang dilakukan. (D) dilaksanakan (D,O,W)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada Belum Ada mekanisme untuk menangani keluhan
7 waktu dipindah (transfer). (D) dilaksanakan proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Belum
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) dilaksanakan Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Sudah dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R) dilaksanakan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan Belum Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) dilaksanakan kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan Belum pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) dilaksanakan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit Belum diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W) dilaksanakan selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan Belum dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W) dilaksanakan pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan Belum yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D) dilaksanakan pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D) dilaksanakan (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. Belum dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D) dilaksanakan (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan Belum Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) dilaksanakan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah Belum termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D) dilaksanakan sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari Belum pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) dilaksanakan rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut Belum Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) dilaksanakan dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum Sudah Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) dilaksanakan pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab Belum tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) dilaksanakan memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap Sudah Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah Sudah penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D) dilaksanakan sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi Sudah Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R) dilaksanakan rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan Sudah PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R) dilaksanakan mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam Sudah Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) dilaksanakan PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu Belum kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) dilaksanakan serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang Sudah permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R) dilaksanakan menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang Belum tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W) dilaksanakan belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses Belum sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D) dilaksanakan pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien Belum memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) dilaksanakan diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak Belum sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D) dilaksanakan melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit Sudah dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) dilaksanakan tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya Belum menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W) dilaksanakan sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Belum membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W) dilaksanakan (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Sudah Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan Belum Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) dilaksanakan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. Belum memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W) dilaksanakan (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan Belum dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R) dilaksanakan yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan Belum rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) dilaksanakan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam Belum memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W) dilaksanakan medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. Belum medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W) dilaksanakan (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf Belum Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) dilaksanakan pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan Belum Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) dilaksanakan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama Sudah pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D) dilaksanakan orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan Belum memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D) dilaksanakan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Belum Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) dilaksanakan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Belum Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) dilaksanakan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan Sudah peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ? dilaksanakan pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi Belum memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) dilaksanakan termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) Belum proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W) dilaksanakan (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan Belum Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) dilaksanakan proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis Buat Regulasi bahwa rumah Sakit menentukan
asesmen awal pada disiplin medis dan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di Sudah medis dan keperawatan sesuai d) sampai
AP.1 1 maksud dan tujuan (R) dilaksanakan dengan n) di maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Sudah Bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) dilaksanakan awal disiplin medis.
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Sudah Bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) dilaksanakan awal disiplin keperawatan
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 Belum Bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi
4 EP1) dilaksanakan asesmen awal. (lihat HPK 2 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien Sudah inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) dilaksanakan pemeriksaan fisik
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- Belum inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
2 kultural-spiritual. (D,W) dilaksanakan spiritual.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Sudah inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
3 3) dilaksanakan kesehatan pasien. (lihat juga ARK 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Belum inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau
4 (D,W) dilaksanakan lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Sudah Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) dilaksanakan inap menghasilkan rencana asuhan
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu Buat regulasi yang memuat bahwa rumah Sakit
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. Belum menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.1.2 1 (R) dilaksanakan asesmen awal pasien rawat jalan.
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien Belum jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) dilaksanakan pemeriksaan fisik
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- Belum jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
3 kultural-spiritual. (D,W) dilaksanakan spiritual.

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Sudah jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah
4 3) dilaksanakan kesehatan pasien.(lihat juga ARK 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Sudah Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) dilaksanakan jalan menghasilkan rencana asuhan
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal Belum penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) dilaksanakan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
dengan penyakit kronis, asesmen awal Belum penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) dilaksanakan setelah 3 (tiga) bulan.
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu Buat regulasi yang menyatakan bahwa umah
penyelesaian asesmen awal pasien gawat Belum Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.1.3 1 darurat. (R) dilaksanakan asesmen awal pasien gawat darurat.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien Sudah darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) dilaksanakan pemeriksaan fisik.

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio- Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. Belum darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
3 (D,W) dilaksanakan spiritual berfokus pada kondisi pasien.

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Sudah darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3) dilaksanakan masalah kesehatan pasien. (lihat juga ARK 3 )

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan Sudah Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
5 (D,W) dilaksanakan darurat menghasilkan rencana asuhan
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko Buat regulasi bahwa Rumah Sakit menetapkan
nutrisional yang dikembangkan bersama staf Sudah kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R) dilaksanakan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai Bukti Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP Belum sebagai bagian dari asesmen awal . (lihat SKP 1
2 4) dilaksanakan EP 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Belum Bukti Pasien dengan risiko nutrisional
3 dengan asesmen gizi. (D,W) dilaksanakan dilanjutkan dengan asesmen gizi.
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan Buat regulasi tentang RS menetapkan kriteria

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
bersama staf yang kompeten dan berwenang. Sudah yang dikembangkan bersama staf yang
AP.1.4.1 1 (R) dilaksanakan kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Sudah Bukti Pasien diskrining untuk kebutuhan
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) dilaksanakan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan Bukti Pasien dengan kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang Belum lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) dilaksanakan asuhan yang sesuai ketentuan RS.
Buat regulasi bahwa RS menetapkan pasien

RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk Sudah diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) dilaksanakan 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada Lakukan tindak lnjut asesmen lanjutan bila
asesmen awal, lakukan asesmen lebih pasien diidentifikasi ada rasa nyeri pada
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan asesmen awal, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan Sudah karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) dilaksanakan lamanya. (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga Bukti Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Sudah tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan oleh RS dan kebutuhan pasien.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen Sudah Buat regulasi tentang asesmen tambahan untuk
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) dilaksanakan populasi pasien tertentu
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan Belum

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) dilaksanakan Lakukan asesmen tambahan sesuai regulasi RS.
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, Buat regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; Sudah tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R) dilaksanakan PKPO.7)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis Bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk Belum dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) dilaksanakan akhir minggu / libur untuk pasien akut
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh Bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai Sudah minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) dilaksanakan perubahan kondisi pasien.
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. Belum Bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
4 (D,W) dilaksanakan dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
RS menetapkan pengaturan urutan Buat regulasi yang menetapkan pengaturan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat mudah dicari kembali diakses dan terstandar,
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen Sudah PPA dapat menemukan dan mencari kembali
AP.2.1 1 di rekam medis. (R) dilaksanakan hasil asesmen di rekam medis.
Bukti Asesmen ulang dicatat di dokumen
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Sudah Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) dilaksanakan (CPPT).
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang Buat regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat Sudah awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R) dilaksanakan darurat.
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan Sudah Bukti PPA yang kompeten dan berwenang
2 asesmen (D,W) dilaksanakan melakukan asesmen
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA Sudah Bukti Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W) dilaksanakan PPA yang kompeten dan berwenang.
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan. Sudah Bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
AP.4 1 (D,W) dilaksanakan oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk Sudah Bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat
2 membuat rencana asuhan. (D,W) dilaksanakan rencana asuhan.
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan Bukti DPJP mengintegrasikan rencana asuhan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana dan tindak lanjutnya Berdasarkan hasil asesmen
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP Sudah dan rencana asuhan PPA lainnya, . (lihat PAP 2.1,
3 5) (D,W) dilaksanakan PAP 5)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan Buat regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara Sudah pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R) dilaksanakan terintegrasi.
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium Sudah Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W) dilaksanakan tersedia 24 jam.
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan Belum Buat daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 (W) dilaksanakan khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
kerjasama sesuai peraturan perundang- Belum sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
4 undangan. (D,W) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui Belum Bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar
5 laboratorium RS. (D,W) dilaksanakan RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS.
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga Buat regulasi penetapan seorang (atau lebih)
professional untuk memimpin pelayanan tenaga professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) Belum tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) dilaksanakan s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Belum Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Belum Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi.
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Belum
4 administrasi. (D,W) dilaksanakan Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. Belum
5 (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan program kendali mutu.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Belum Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) dilaksanakan semua jenis pelayanan laboratorium.
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf bukti bahwa RS melakukan analisis pola
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi Belum ketenagaan staf laboratorium yang adekuat
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, Bukti bahwa Staf laboratorium yang membuat
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga Belum interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial
2 KKS.10 ). (D,W) dilaksanakan (lihat juga KKS.10 ).
Staf laboratorium dan staf lain yang Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat Belum pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W) dilaksanakan juga KKS.4, EP 1).
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan Belum Bukti pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W) dilaksanakan laboratorium di RS.
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS Belum Buat program manajemen risiko menangani
AP.5.3 1 (R) dilaksanakan potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
dan program pencegahan dan pengendalian Belum sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan
2 infeksi (D,W) dilaksanakan program pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. Belum Bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit
3 (D,W) dilaksanakan satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan Belum prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) dilaksanakan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi Belum manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang Bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan Belum dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W) dilaksanakan perundang-undangan
Ada bukti unit laboratorium menjalankan Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam Belum sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
3 maksud dan tujuan (D,W) dilaksanakan tujuan
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, Bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah Belum jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W) dilaksanakan dan terjadi kecelakaan
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif Buat regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak Sudah oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) dilaksanakan lanjutnya.
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam Bukti bahwa Hasil laboratorium yang kritis
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Sudah dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga
2 (D,W) dilaksanakan SKP 2 .1 EP 2 )
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil Sudah Bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) dilaksanakan laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. Belum terhadap seluruh proses, agar memenuhi
4 (D,W) dilaksanakan ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian Belum Buat regulasi penetapan kerangka waktu
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R) dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Belum Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Belum Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan cito.
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan Buat regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) Belum peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan berkala dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan
4 (D,W) dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan berkala dan didokumentasikan.
Belum
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) dilaksanakan Buat daftar inventaris peralatan laboratorium.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan Belum terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan didokumentasikan.
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Belum Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak Belum
9 lanjut (D,W) dilaksanakan Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
RS menetapkan pengelolaan logistik Buat regulasi pentapan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang- Belum kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) dilaksanakan undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1).
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi disimpan dan diberi label, serta didistribusi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). Belum sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
2 (D,O,W) dilaksanakan pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua Belum
3 reagen. (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
Ada regulasi tentang pengambilan, Buat regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Sudah pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) dilaksanakan pengiriman, pembuangan spesimen
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan Sudah Bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) dilaksanakan PPA yang kompeten dan berwenang
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai Sudah Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
3 dengan regulasi (D,W) dilaksanakan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan Sudah penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) dilaksanakan dengan regulasi
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai Sudah telusur spesimen (tracking) sesuai dengan
5 dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan regulasi.
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan Belum Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Ditetapkan prosedur bila menggunakan Belum Buat prosedur bila menggunakan laboratorium
7 laboratorium rujukan. (D) dilaksanakan rujukan.
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi Buat regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi, Sudah rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) dilaksanakan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi Bukti Pemeriksaan laboratorium harus

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai Sudah dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan
2 dengan ringkasan klinis. (D,W) dilaksanakan tertulis disertai dengan ringkasan klinis.
Bukti bahwa Setiap hasil pemeriksaan

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Sudah laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) dilaksanakan normal.
RS menetapkan program mutu laboratorium Buat regulasi penetapan program mutu

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. Belum laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud
AP.5.9 1 (R) dilaksanakan dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. Belum
2 (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan Belum Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) dilaksanakan pencatatan hasil pemeriksaan.
Belum
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan tes reagen.
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang Belum Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
5 timbul. (D,W) dilaksanakan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul.
Belum
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) dilaksanakan Bukti pelaksanaan PME
Belum
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) dilaksanakan Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium Belum Bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) dilaksanakan rujukan.
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium Belum
2 rujukan. (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan Bukti staf yang bertanggung jawab mereview
menindak lanjuti hasil pemeriksaan Belum dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W) dilaksanakan laboratorium yang diberikan.
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan Bukti Laporan tahunan PME laboratorium
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi Belum rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk
4 kontrak klinis tahunan. (D,W) dilaksanakan evaluasi kontrak klinis tahunan.
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan Buat regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Belum darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
AP.5.11 1 (R) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pemberian darah harus mendapatkan Bukti Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah. Belum pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) dilaksanakan (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi Bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) Belum dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) dilaksanakan juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan Bukti Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, Belum untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R) dilaksanakan PAP.3.3; TKRS.9)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan Belum Bukti supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W) dilaksanakan tujuan.
Belum
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) dilaksanakan Buat program kendali mutu.
2 (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan program kendali mutu
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan Buat regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara Belum dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R) dilaksanakan terintegrasi
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam Belum Bukti pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
2 (O, W) dilaksanakan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik Belum Buat daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) dilaksanakan khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk Bukti Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan Belum mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
4 perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS Belum Bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) dilaksanakan ketiga) harus melalui RIR RS.
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) Buat regulasi Rumah sakit menetapkan seorang
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin
RIR terintegrasi pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R) Belum dalam maksud dan tujuan.
AP.6.1 1 dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Belum Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai Belum Bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
Ada bukti pengawasan pelaksanaan Belum
4 administrasi. (D,W) dilaksanakan Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
5 (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan program kendali mutu.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Belum Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) dilaksanakan semua jenis pelayanan RIR
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR bukti RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Belum RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) dilaksanakan pasien (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes Bukti Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tes termasuk yang mengerjakan pelayanan
tempat tidur (point-of-care test) pasien, pasien di tempat tidur (point-of-care test)
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. Belum pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
2 KKS 4, EP 1). (D,W) dilaksanakan juga. KKS 4, EP 1).
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, Bukti Staf RIR yang membuat interpretasi /
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. Belum ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial.
3 KKS 4, EP 1). (D,W) dilaksanakan (lihat juga. KKS 4, EP 1).
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. Belum Bukti pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di
4 (D,W ) dilaksanakan RS.
RS menetapkan program manajemen risiko Buat regulasi RS menetapkan program

menangani potensi risiko keamanan radiasi di manajemen risiko menangani potensi risiko
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir
Maksud dan Tujuan. (R,) a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
( lihat juga MFK 4 EP 1) Belum ( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1 dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan program manajemen Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
risiko yang merupakan bagian dari manajemen yang merupakan bagian dari manajemen risiko
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan Belum RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W ) dilaksanakan pengendalian infeksi
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling Bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. Belum satu tahun sekali dan bila ada kejadian.(lihat
3 (D,W) (lihat juga MFK 3) dilaksanakan juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan Lakukan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, Belum yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) dilaksanakan MFK.11; TKRS.9;. KKS 8)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan Buat regulasi penetapan sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari Belum Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R) dilaksanakan pasien atau keluarga
Bukti RS melaksanakan identifikasi dosis

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun Belum maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). dilaksanakan RIR ,
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk Belum Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W) dilaksanakan pemeriksaan imaging
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui Bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan Belum thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis)
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) dilaksanakan (lihat MFK 5 EP 3)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian Belum Buat regulasi penetapan kerangka waktu
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan RIR
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Belum Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) dilaksanakan penyelesaian pemeriksaan RIR.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, Belum penyelesaian pemeriksaan cito. (lihat juga,
3 PAB.7) dilaksanakan PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan Buat regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) Belum peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) dilaksanakan s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan berkala dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan
4 (D,W) dilaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Belum Bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan berkala dan didokumentasikan.
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Buat daftar inventaris peralatan pelayanan
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP Belum Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
6 2) dilaksanakan Intervensional (RIR ). (lihat juga MFK.8, EP 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan Belum terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan didokumentasikan.
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses Belum Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) dilaksanakan (recall) dan didokumentasikan.
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala Belum
9 dan tindak lanjut ( D,W ) dilaksanakan Lakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
Buat regulasi RS menetapkan film x-ray dan

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang Belum bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) dilaksanakan 1).
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk Buat regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP Belum kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 2) dilaksanakan perundang-undangan. (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta Bukti Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya serta didistribusi sesuai pedoman dari
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga Belum pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) dilaksanakan (lihat juga MFK.5, EP 2).
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua Belum Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) dilaksanakan perbekalan terkait pemeriksaan.
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR Buat regulasi penetapan program mutu
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. Belum pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R) dilaksanakan dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )
Belum
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) dilaksanakan Bukti pelaksanaan validasi tes metoda
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan Belum imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W) dilaksanakan berwenang.
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika Belum Bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W) dilaksanakan diketemukan masalah.
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. Belum Bukti audit terhadap antara lain : film, kontras,
5 (D,W) dilaksanakan kertas USG, cairan developer, fixer.
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Belum
6 (D,W) dilaksanakan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
Belum
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) dilaksanakan Bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan Belum Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
2 RIR rujukan. (D,W) dilaksanakan rujukan.
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan Bukti Staf yang bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil Belum pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W) dilaksanakan kontrol mutu
Bukti Laporan tahunan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS Belum pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) dilaksanakan tahunan
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan Buat regulasi penetapan bagi pimpinan unit
proses asuhan seragam dan mengacu pada pelayanan untuk bekerja sama memberikan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sudah proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan Bukti bahwa asuhan seragam diberikan sesuai
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan Belum persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e)
2 tujuan PAP 1. (D,W) dilaksanakan dimaksud dan tujuan PAP 1.
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan Buat regulasi yang mengatur pelayanan dan
asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit Belum asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) dilaksanakan pelayanan.
Rencana asuhan diintegrasikan dan Bukti Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Belum dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) dilaksanakan pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3).
Pemberian asuhan diintegrasikan dan Bukti Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit Belum dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) dilaksanakan pelayanan.
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau Bukti Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
diskusi lain tentang kerjasama Belum atau diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) dilaksanakan didokumentasikan dalam CPPT.
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien Buat regulasi asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh dokter penanggung jawab direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya Sudah pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) dilaksanakan sesudah pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan Buat rencana asuhan untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di Sudah dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W) dilaksanakan rekam medis pasien.
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat Buat Rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran berdasar atas data asesmen Sudah berdasarkan atas data asesmen awal dan
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) dilaksanakan kebutuhan pasien.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala Lakukan evaluasi rencana asuhan secara
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, berkala sesuai dengan kondisi pasien,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen Belum dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
4 ulang. (D,W) dilaksanakan berdasar atas asesmen ulang.
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala Lakukan evaluasi Perkembangan tiap pasien
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai secara berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh Belum DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
5 DPJP. (D,W) dilaksanakan harian oleh DPJP.
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara Sudah Buat regulasi penetapan tata cara pemberian
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) dilaksanakan instruksi.
Bukti bahwa Instruksi diberikan hanya oleh

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang Sudah mereka yang kompeten dan berwenang (lihat
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) dilaksanakan KKS 3).
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium Bukti bahwa Permintaan untuk pemeriksaan

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi laboratorium dan diagnostik imajing harus
klinis apabila meminta hasilnya berupa Sudah disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
3 interpretasi. (D,W) dilaksanakan berupa interpretasi.
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di Sudah Bukti Instruksi didokumentasikan di lokasi

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) dilaksanakan tertentu di dalam berkas rekam medis pasien.
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. Sudah Buat regulasi tentang tindakan klinis dan
PAP.2.3 1 (R) dilaksanakan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
Bukti Staf yang meminta beserta apa alasan

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan Sudah dilakukan tindakan dicatat di rekam medis
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan pasien.
Sudah Bukti hasil tindakan dicatat di rekam medis
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dilaksanakan pasien.
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan Bukti dilakukan asesmen serta pencatatannya
asesmen serta pencatatannya dalam rekam Sudah dalam rekam medis Pada pasien rawat jalan bila
4 medis. (D,W) dilaksanakan dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang Bukti bhawa Pasien dan keluarga diberikan
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK Belum informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) dilaksanakan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1).
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang Bukti Pasien dan keluarga diberikan informasi
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak Belum tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) dilaksanakan diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan Buat regulasi proses identifikasi pasien risiko
populasi pasiennya serta penetapan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
tambahan yang mungkin berpengaruh pada populasi pasiennya serta penetapan risiko
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Belum tambahan yang mungkin berpengaruh pada
PAP.3 1 (R) dilaksanakan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada Bukti pelatihan Staf untuk pemberian pelayanan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Belum pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
2 (D,O,W) dilaksanakan tinggi.
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko Belum pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W) dilaksanakan tinggi.
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi Bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan Belum dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W) dilaksanakan mutu rumah sakit.
Ada regulasi pelaksanaan early warning system Belum Buat regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R) dilaksanakan (EWS).
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. Belum
2 (D,W) dilaksanakan Bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. Belum
3 (D,W,S) dilaksanakan Bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
Belum
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) dilaksanakan Bukti Tersedia pencatatan hasil EWS.
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia Buat regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia
dan diberikan selama 24 jam setiap hari di dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan Belum dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) dilaksanakan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar Bukti Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dasar diberikan segera saat dikenali henti
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. Belum jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 (W,S) dilaksanakan dari 5 menit.
Belum
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) dilaksanakan Bukti Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah Buat regulasi pelayanan darah dan produk
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud Belum darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) dilaksanakan maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai Belum Bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan dengan f) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang Bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi Belum darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) dilaksanakan (lihat AP 5.11, EP 1).
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup Belum Buat regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) dilaksanakan dasar atau pasien koma.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan bantu hidup sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan dengan regulasi.
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Belum Buat regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R) dilaksanakan dan immuno-suppressed.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan menular sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). dilaksanakan suppressed sesuai dengan regulasi.
Belum
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) dilaksanakan Buat regulasi asuhan pasien dialisis.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan dengan regulasi.
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien Belum Bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
3 secara berkala. (D,W) dilaksanakan berkala.
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat Belum Buat regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) dilaksanakan penghalang (restraint).
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan Belum Bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
2 regulasi. (D,W) dilaksanakan penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi.
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Belum
3 berkala. (D,W) dilaksanakan Bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien Buat regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya Belum berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) dilaksanakan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang Bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri Belum dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan asuhan sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan Belum Bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak
3 regulasi. (D,W) dilaksanakan dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan Belum lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan diri sesuai dengan regulasi.
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien Buat regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain Belum yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) dilaksanakan yang berisiko tinggi.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. Belum Bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
2 (D,W) dilaksanakan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan Bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. Belum (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
3 (D,W) dilaksanakan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang Sudah Buat regulasi Rumah sakit penetapan pelayanan
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) dilaksanakan gizi.
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai Sudah Bukti bahwa Rumah sakit menyediakan
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) dilaksanakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien Bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan Sudah sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) dilaksanakan pasien serta dicatat di rekam medis.
Makanan disiapkan dan disimpan dengan Bukti Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan Sudah mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W) dilaksanakan pembusukan.
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu Sudah Bukti bahwa Distribusi makanan dilaksanakan
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, Bukti edukasi tentang pembatasan diet pasien
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet dan risik kontaminasi serta pembusukan kepada
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan Belum keluarga yang membawa makanan bagi pasien
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Bukti Makanan yang dibawa keluarga atau orang
disimpan secara benar untuk mencegah Belum lain disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W) dilaksanakan kontaminasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi Belum
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) dilaksanakan Buat regulasi penetapan terapi gizi terintegrasi.
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada Belum Bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W) dilaksanakan pasien risiko nutrisi.
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, Belum Bukti bahwa asuhan gizi terintegrasi mencakup
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) dilaksanakan rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di Belum Bukti evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) dilaksanakan di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1).
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan Belum Buat regulasi penetapan pelayanan pasien untuk
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) dilaksanakan mengatasi nyeri.
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Belum Bukti bahwa pasien nyeri menerima pelayanan
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) dilaksanakan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang Bukti bahwa Pasien dan keluarga diberikan
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, Belum nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
3 dan keluarga. (D,W) dilaksanakan budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga.
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang Bukti bahwa pasien dan keluarga diberikan
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan akibat tindakan yang terencana, prosedur
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. Belum pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
4 (D,W,S) dilaksanakan mengatasi nyeri.
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan Belum Bukti bahwa Rumah sakit melaksanakan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) dilaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf.
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien Buat regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai Sudah dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan dengan i) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang Belum diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan kecil sesuai dengan regulasi.
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen Belum Lakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada
3 awal dan asesmen ulang. (D,W) dilaksanakan Pasien dalam tahap terminal.
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan Belum Bukti bahwa Hasil asesmen menentukan asuhan
4 yang diberikan. (D,W) dilaksanakan dan layanan yang diberikan.
Sebaiknya Asuhan dalam tahap terminal

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Belum memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) dilaksanakan HPK 2.2).
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan Buat regulasi penetapan pelayanan pasien
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) Sudah dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan dengan f) pada maksud dan tujuan.
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien Sudah Bukti bahwa Staf diedukasi tentang kebutuhan
2 dalam tahap terminal. (D,W) dilaksanakan unik pasien dalam tahap terminal.
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Sebaiknya ada bukti pelayanan pasien dalam
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi,
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP Belum dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
3 1). (D, W) dilaksanakan (lihat PAP 1.7 EP 1).
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Sebaiknya ada bukti bahwa pelayanan pasien
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Belum dalam tahap terminal memperhatikan upaya
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) dilaksanakan mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2).
Sebaiknya ada bukti pelayanan pasien dalam

Pelayanan pasien dalam tahap terminal tahap terminal memperhatikan kebutuhan
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, Belum biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) dilaksanakan spiritual.
Sebaiknya ada bukti bahwa pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
asuhan termasuk keputusan do not Belum keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) dilaksanakan HPK 2).
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Buat regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
yg memenuhi standar profesi, peraturan Sudah moderat dan dalam yg memenuhi standar
PAB.1 1 perundang-undangan (R) dilaksanakan profesi, peraturan perundang-undangan
Sebaiknya ada bukti bahwa pelayanan anestesi,

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler
yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk Sudah dan nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) dilaksanakan pasien
Sebaiknya ada bukti pelayanan anestesi, sedasi

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk Sudah diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) dilaksanakan jam.
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan Buat regulasi RS yang mengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan Sudah anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R ) dilaksanakan (lihat TKRS 5).
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan Sebaiknya ada bukti penanggung jawab
anestesi mengembangkan, melaksanakan, pelayanan anestesi mengembangkan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di Sudah melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen
2 maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan a) s/d d) di maksud dan tujuan.
Ada bukti penanggung jawab menjalankan Belum Sebaiknya ada bukti penanggung jawab
3 program pengendalian mutu. (D,W) dilaksanakan menjalankan program pengendalian mutu.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi Sebaiknya ada bukti pelaksanaan supervisi dan
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . Sudah moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah
4 (D,W) dilaksanakan Sakit .
RS menetapkan program mutu dan keselamatan Buat regulasi penetapan program mutu dan
pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi Belum keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) dilaksanakan sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1).
Sbaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) dilaksanakan anestesi.
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
monitoring status fisiologis selama anestesi. Sudah proses monitoring status fisiologis selama
3 (D,W) dilaksanakan anestesi.
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan Sudah proses monitoring ,proses pemulihan anestesi
4 sedasi dalam. (D,W) dilaksanakan dan sedasi dalam.
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional Sudah evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 ke general. (D,W) dilaksanakan lokal/regional ke general.
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan Sebaiknya ada bukti pelaksanaan program mutu
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn Belum moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) dilaksanakan program mutu RS (lihat PMKP 2.1).
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian Buat regulasi yang menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg Sudah dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan disebut di maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi Sudah Sebaiknya ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
2 yang ditetapkan (D,O,W) dilaksanakan regulasi yang ditetapkan
Peralatan emergency tersedia dan digunakan Sebaiknya ada bukti bahwa peralatan emergency
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi Sudah tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis
3 pasien (D,O) dilaksanakan sedasi, umur dan kondisi pasien
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam Sebaiknya ada bukti staf yang terlatih dan
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) berpengalaman dalam memberikan bantuan
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan Belum hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W) dilaksanakan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
Buat regulasi PPA yang bertanggung jawab

PPA yang bertanggung jawab memberikan memberikan sedasi adalah staf yg kompeten
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling Sudah dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan tujuan
PPA yang bertanggung jawab melakukan Buat regulasi PPA yang bertanggung jawab
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf melakukan pemantauan selama diberikan sedasi
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) Sudah adalah staf yg kompeten dalam hal, paling
2 di maksud dan tujuan (R) dilaksanakan sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam Sebaiknya ada bukti kompetensi semua staf yang
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian Sudah terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
3 (lihat KKS 5) (D,W) dilaksanakan kepegawaian (lihat KKS 5)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam Lakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien Sudah dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi yg ditetapkan RS
Sebaiknya ada bukti bahwa Seorang yang

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan kompeten melakukan pemantauan pasien
pasien selama sedasi dan mencatat hasil Sudah selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam
2 monitor dalam rekam medis (D,W) dilaksanakan rekam medis
Kriteria pemulihan digunakan dan sebaiknya ada bukti kriteria pemulihan

didokumentasikan setelah selesai tindakan Sudah digunakan dan didokumentasikan setelah selesai
3 sedasi.(D,W) dilaksanakan tindakan sedasi.
Sebaiknya ada bukti bahwa pasien dan atau

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
berwenang yang memberikan keputusan memberikan keputusan dijelaskan tentang
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan Belum risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) dilaksanakan sedasi.
Sebaiknya ada bukti bajea pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi
berwenang diberi edukasi tentang pemberian Sudah tentang pemberian analgesi pasca tindakan
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) dilaksanakan sedasi.
Sebaiknya ada bukti Dokter spesialis anestesi

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi Belum melaksanakan edukasi dan
3 dan mendokumentasikannya. (D,W) dilaksanakan mendokumentasikannya.
Sebaiknya ada bukti asemen pra anestesi

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap Belum dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) dilaksanakan (Lihat AP.1)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah Sebaiknya ada bukti bahwa hasil asesmen
2 medis pasien.(D,W) dilaksanakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Sebaiknya ada bukti asemen pra induksi

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap Sudah dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) dilaksanakan induksi.
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Sudah Sebaiknya ada bukti hasil asesmen
2 medis pasien. (D,W) dilaksanakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap Sudah Buat regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) dilaksanakan pasien direncanakan dan didokumentasikan
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik Sebaiknya ada bukti bahwa semua obat-obat
anestesi didokumentasikan di rekam medis Sudah anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
2 pasien. (D,W) dilaksanakan didokumentasikan di rekam medis pasien
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang Sebaiknya ada bukti bahwa dokter spesialis
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam Sudah anestesi dan perawat yang mendampingi /
3 form anestesi (D,W) dilaksanakan penata anestesi ditulis dalam form anestesi

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg keluarga atau pihak lain yg berwenang yg
berwenang yg memberikan keputusan memberikan keputusan dijelaskan tentang
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan Belum risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) dilaksanakan anestesi.

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi
berwenang diberi edukasi tentang pemberian Belum edukasi tentang pemberian analgesi pasca
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) dilaksanakan tindakan anestesi.
Sebaiknya ada bukti bahwa dokter spesialis

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi Sudah anestesi melaksanakan edukasi dan
3 dan mendokumentasikannya .(R,D) dilaksanakan mendokumentasikannya
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring Buat regulasi tentang jenis dan frekuensi
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar monitoring selama anestesi dan operasi
status pasien pada pra anestesi, metoda dilakukan berdasar status pasien pada pra
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg Sudah anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan
PAB.6 1 dilakukan.(R) dilaksanakan tindakan operasi yg dilakukan.
Lakukan Monitoring Pemantauan status

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien Sudah fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik
2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) dilaksanakan klinis
Sudah Sebaiknya ada bukti Hasil monitoring dicatat di
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) dilaksanakan form anestesi
sebaiknya ada bukti bahwa pasien dipindahkan
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran
jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai Belum pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c)
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) dilaksanakan di maksud dan tujuan.
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan Sebaiknya ada bukti bahwa waktu masuk ruang
dari ruang pemulihan dicatat dalam form Belum pemulihan dan dipindahkan dari ruang
2 anestesi (D,O,W) dilaksanakan pemulihan dicatat dalam form anestesi
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca Belum Lakukan monitor terhadap pasien dalam masa
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) dilaksanakan pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
Belum Sebaiknya ada bukti hasil pemonitoran dicatat
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) dilaksanakan di form anestesi
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah Buat regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil Sudah direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R) dilaksanakan asesmen
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi Sebaiknya ada bukti Diagnosis pra operasi dan
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum Sudah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 operasi dimulai (D,W) dilaksanakan sebelum operasi dimulai
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan Sebaiknya Hasil asesmen yg digunakan utk
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; Sudah medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat
3 AP 1.3.1) (D,W) dilaksanakan juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan Sebaiknya ada bukti bahwa pasien, keluarga dan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait Belum manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) dilaksanakan prosedur/teknik terkait rencana operasi.
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan Sebaiknya ada bukti dilakukannya Edukasi yang
alternatif penggunaan darah dan produk darah Belum memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
2 (D,W) dilaksanakan alternatif penggunaan darah dan produk darah
Edukasi oleh dokter penanggung jawab Sebaiknya ada bukti bahwa edukasi oleh dokter
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat
pemberian informasi dalam form persetujuan Belum pada bagian pemberian informasi dalam form
3 tindakan kedokteran (D,W) dilaksanakan persetujuan tindakan kedokteran
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi Buat regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud Sudah sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). dilaksanakan dan tujuan
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit Sebaiknya ada bukti laporan operasi memuat
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke Sudah segera setelah operasi selesai dan sebelum
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) dilaksanakan pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan Sudah Lakukan pencatatan Laporan operasi di area
3 intensif lanjutan (D,W) dilaksanakan asuhan intensif lanjutan
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca Buat regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi Sudah pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) dilaksanakan kebutuhan segera pasien pasca operasi.
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rencana
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam Asuhan pasca operasi dicatat di rekam medis
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg Sudah verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter bedah
2 didelegasikan. (D,W) dilaksanakan yg didelegasikan.
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rencana
operasi termasuk rencana asuhan medis, asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar Sudah medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W) dilaksanakan kebutuhan pasien
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rencana
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. Sudah asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen
4 (D,O,W) dilaksanakan ulang pasien.
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud Belum Buat regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) dilaksanakan dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1.
Belum
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) dilaksanakan Buat daftar alat implan yg digunakan di RS.
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan Sebaiknya ada bukti telusur Bila implan yg
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan Belum dipasang dilakukan penarikan kembali (recall),
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) dilaksanakan terhadap pasien terkait
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam Belum Sebaiknya ada bukti alat implan dimasukkan
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) dilaksanakan dalam prioritas monitoring unit terkait.
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah Sudah Buat regulasi penetapan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) dilaksanakan yg dapat dilaksanakan.
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang Sebaiknya ada bukti bahwa ruang operasi
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. Belum berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai
2 (O,W) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Sebaiknya ada bukti bahwa ruang operasi

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang memenuhi persyaratan tentang alur masuk
alur masuk barang-barang steril harus terpisah Sudah barang-barang steril harus terpisah dari alur
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) dilaksanakan keluar barang dan pakaian kotor.
Sebaiknya ada bukti bahwa ruang operasi

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor memenuhi persyaratan koridor steril
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya Sudah dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW) dilaksanakan dengan koridor kotor.
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan Belum Buat regulasi penetapan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) dilaksanakan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah.
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Belum Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
2 asesmen pra bedah. (D,W) dilaksanakan pelaksanaan asesmen pra bedah.
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Belum Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
3 penandaan lokasi operasi. (D,W) dilaksanakan pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Belum pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) dilaksanakan SKP 4).
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan Sebaiknya ada bukti monitoring dan evaluasi
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. Belum pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
5 (D,W) dilaksanakan operasi.
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan Sebaiknya ada bukti bahwa program mutu
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Belum pelayanan bedah diintegrasikan dengan program
6 (D,W) dilaksanakan mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
Ada regulasi organisasi yang mengelola Buat regulasi organisasi yang mengelola
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan Belum tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan Sebaiknya ada bukti seluruh apoteker memiliki
melakukan supervisi sesuai dengan Sudah ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W) dilaksanakan penugasannya
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu Sebaiknya ada bukti pelaksanaan sekurang-
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan Belum dan penggunaan obat yang didokumentasikan
3 terakhir. (D,W) dilaksanakan selama 12 bulan terakhir.
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, Sebaiknya ada bukti sumber informasi obat yang
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang Sudah tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) dilaksanakan yang terlibat dalam penggunaan obat.
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan Laksanakan pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang- Belum obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W) dilaksanakan undangan.
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan Laksanakan tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai Belum manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun Buat regulasi tentang organisasi yang menyusun
formularium RS berdasar atas kriteria yang formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan Sudah disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang Sebaiknya ada bukti pelaksanaan apabila ada
baru ditambahkan dalam formularium, maka obat yang baru ditambahkan dalam
ada proses untuk memantau bagaimana formularium, maka ada proses untuk memantau
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta Belum terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek
2 medication error. (D,W) dilaksanakan samping serta medication error.
Ada bukti implementasi untuk memantau Sebaiknya ada bukti implementasi untuk
kepatuhan terhadap formularium baik dari Belum memantau kepatuhan terhadap formularium
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) dilaksanakan baik dari persediaan maupun penggunaanya.
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang- Sebaiknya ada bukti pelaksanaan formularium
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
informasi tentang keamanan dan efektivitas. Belum berdasar atas informasi tentang keamanan dan
4 (D,W) dilaksanakan efektivitas.
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat Buat regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan Sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R) dilaksanakan (lihat juga TKRS 7).
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan Sebaiknya ada bukti bahwa manajemen rantai
(supply chain management) dilaksanakan sesuai pengadaan (supply chain management)
dengan peraturan perundang-undangan (lihat Belum dilaksanakan sesuai dengan peraturan
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) dilaksanakan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak Belum Sebaiknya ada bukti pengadaan obat berdasar
3 (lihat juga TKRS 7). (D) dilaksanakan atas kontrak (lihat juga TKRS 7).
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, Buat regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat Belum tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R) dilaksanakan dibutuhkan.
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis Belum Sebaiknya ada bukti pemberitahuan kepada staf
2 serta saran substitusinya. (D,W) dilaksanakan medis serta saran substitusinya.
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi Sudah Sebaiknya ada bukti bahwa staf memahami dan
3 regulasi tersebut. (D, W) dilaksanakan mematuhi regulasi tersebut.
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan Buat regulasi tentang pengaturan penyimpanan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. Sudah sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
PKPO.3 1 (R) dilaksanakan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan Sebaiknya ada bukti obat dan zat kimia yang
untuk mempersiapkan obat diberi label yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). Sudah kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga
2 (D,W) dilaksanakan MFK 5 EP 6).
Ada bukti implementasi proses penyimpanan Sebaiknya ada bukti implementasi proses
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi Sudah tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar
3 farmasi. (D,W) dilaksanakan instalasi farmasi.
Sebaiknya ada bukti pelaksanaan dilakukan

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi supervisi secara teratur oleh apoteker untuk
secara teratur oleh apoteker untuk memastikan Belum memastikan penyimpanan obat dilakukan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) dilaksanakan dengan baik.
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari Sebaiknya ada bukti pelaksanaan obat dilindungi
kehilangan serta pencurian di semua tempat Belum dari kehilangan serta pencurian di semua
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) dilaksanakan tempat penyimpanan dan pelayanan.
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan Buat regulasi pengaturan tata kelola bahan
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Sudah yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ? dilaksanakan peraturan perundang- undangan.
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang Sebaiknya ada bukti penyimpanan bahan
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. Sudah berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai
2 (O,W) dilaksanakan dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta Sebaiknya ada bukti penyimpanan obat
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai Sudah narkotika serta psikotropika yang baik, benar,
3 dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta Sebaiknya ada bukti pelaporan obat narkotika
psikotropika secara akurat sesuai dengan Sudah serta psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W dilaksanakan peraturan dan perundang-undangan.
Ada regulasi rumah sakit tentang proses Buat regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP Sudah untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R) dilaksanakan 3.1).
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat Sebaiknya ada bukti penyimpanan elektrolit
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Sudah konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
2 egulasi. (O,W) dilaksanakan dengan egulasi.
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus Lakukan pelabelan Elektrolit konsentrat yang
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. Sudah harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
3 (O,W) dilaksanakan regulasi.
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat Buat regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a) Sudah dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang Sebaiknya ada bukti penyimpanan produk nutrisi
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. Sudah yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 (lihat juga PAP 4). (O,W) dilaksanakan regulasi. (lihat juga PAP 4).
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan Sebaiknya ada bukti penyimpanan obat dan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai Belum bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman
3 dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa Sebaiknya ada bukti penyimpanan obat yang
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan Belum dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik,
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat program atau Sebaiknya ada bukti penyimpanan obat program
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, Belum atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan Sebaiknya ada bukti penyimpanan obat yang
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman Belum digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
6 sesuai dengan regulasi. (O,W) dilaksanakan dan aman sesuai dengan regulasi.
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi Buat regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan Sudah pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R) dilaksanakan kehilangan.
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap Sudah Sebaiknya ada bukti persediaan obat emergensi
2 dan siap pakai. (D,O,W) dilaksanakan lengkap dan siap pakai.
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap Sebaiknya ada bukti pelaksanaan supervisi
penyimpanan obat emergensi dan segera terhadap penyimpanan obat emergensi dan
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. Belum segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
3 (D,O,W) dilaksanakan rusak.
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan Buat regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau Sudah pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R) dilaksanakan kadaluwarsa.
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali Sebaiknya ada bukti pelaksanaan penarikan
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Belum kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang
2 (D,W) dilaksanakan ditetapkan.
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai Belum Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pemusnahan
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) dilaksanakan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan Buat regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; Sudah pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R) dilaksanakan dan SKP 2 EP 1).
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan Sebaiknya ada bukti peresepan/permintaan obat
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf Sudah dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) dilaksanakan medis yang kompeten serta berwenang.
Sebaiknya ada bukti pelaksanaan apoteker

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah Belum masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) dilaksanakan pulang.
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat Sudah Sebaiknya ada bukti di Rekam medis memuat
4 pasien. (D,O) dilaksanakan riwayat penggunaan obat pasien.
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang Buat regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca Sudah tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) dilaksanakan agar hal tersebut tidak terulang kembali.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen Sebaiknya ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat
resep lengkap yang meliputi butir a) sampai Sudah elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep Sebaiknya ada bukti pelaksanaan proses
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak Belum pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
3 terbaca. (D,W) dilaksanakan lengkap, dan tidak terbaca.
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola Sebaiknya ada bukti pelaksanaan proses untuk
resep khusus, seperti darurat, standing order, mengelola resep khusus, seperti darurat,
berhenti automatis (automatic stop order), Belum standing order, berhenti automatis (automatic
4 tapering, dan lainnya. (D,W) dilaksanakan stop order), tapering, dan lainnya.
Ada daftar staf medis yang kompeten dan Buat daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang Sudah berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D) dilaksanakan tersedia di semua unit pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rumah sakit
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika menetapkan dan melaksanakan proses untuk
diperlukan jumlah resep atau jumlah membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS Belum oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
2 10 EP 1). (R) dilaksanakan juga KKS 10 EP 1).
Ada bukti staf medis yang kompeten dan Sebaiknya ada bukti staf medis yang kompeten
berwenang membuat atau menulis resep atau dan berwenang membuat atau menulis resep
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh
layanan farmasi atau oleh lainnya yang Sudah unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D) dilaksanakan menyalurkan obat.
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan Sebainya ada bukti pelaksanaan obat yang
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, medis untuk setiap pasien berisi: identitas
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama pasien, nama obat, dosis, rute pemberian,
dokter dan keterangan bila perlu tapering off, Sudah waktu pemberian, nama dokter dan keterangan
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D) dilaksanakan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas Sebaiknya ada bukti pelaksanaan daftar tersebut
disimpan dalam rekam medis pasien dan di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. Sudah Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.(
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) dilaksanakan lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat Buat regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang- Sudah yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R) dilaksanakan undangan dan praktik profesi.
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan Lakukan pelatihan pelaksanaan staf yang
produk steril dilatih, memahami, serta menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan Belum serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) dilaksanakan dan teknik aseptik (lihat juga PPI).
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pencampuran
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik Belum obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) dilaksanakan profesi. (lihat juga PPI 7).
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural Sebaiknya ada bukti pencampuran obat
dan nutrisi parenteral serta pengemasan intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan Belum pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 praktik profesi (O,W) dilaksanakan sesuai dengan praktik profesi
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam Sudah Buat regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) dilaksanakan untuk penyiapan dan penyerahan obat.
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep Sebaiknya ada bukti pelaksanaan proses
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada Belum pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai
2 maksud dan tujuan. (D,W) dilaksanakan dengan g) pada maksud dan tujuan.
Setelah obat disiapkan, obat diberi label Lakukan pelabelan setelah obat disiapkan, obat
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau diberi label meliputi identitas pasien, nama
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. Belum waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan
3 (D,O,W) dilaksanakan tanggal kadaluarsa.
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir Sebaiknya ada bukti pelaksanaan telaah obat
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. Belum meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud
4 (D,W) dilaksanakan dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam Sudah Sebaiknya ada bukti pelaksanaan penyerahan
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) dilaksanakan obat dalam bentuk yang siap diberikan.
Sudah
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) dilaksanakan Sebaikya ada bukti penyerahan obat tepat waktu.
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan Buat regulasi penetapan staf klinis yang
berwenang untuk memberikan obat termasuk Sudah kompeten dan berwenang untuk memberikan
PKPO.6 1 pembatasannya. ? dilaksanakan obat termasuk pembatasannya.
Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pemberian

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf obat oleh staf klinis yang kompeten dan
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai berwenang sesuai dengan surat izin terkait
dengan surat izin terkait profesinya dan Sudah profesinya dan peraturan perundang-
2 peraturan perundang- undangan .(D,W) dilaksanakan undangan .
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pemberian
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat Belum yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi,
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) dilaksanakan obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat Buat regulasi verifikasi sebelum penyerahan
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai Belum obat kepada pasien yang meliputi butir a)
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) dilaksanakan sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat Belum Sebaiknya ada bukti pelaksanaan verifikasi
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) dilaksanakan sebelum obat diserahkan kepada pasien.
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat Belum Sebaiknya ada bukti pelaksanaan double check
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) dilaksanakan untuk obat yang harus diwaspadai (high alert).
Belum Sebaiknya ada regulasi pengobatan oleh pasien
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) dilaksanakan sendiri.
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh Belum Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pengobatan
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi.
Ada proses monitoring terhadap pengobatan Belum Sebaiknya ada bukti proses monitoring terhadap
3 oleh pasien sendiri. (D,W) dilaksanakan pengobatan oleh pasien sendiri.
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek Buat regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien. Belum samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? dilaksanakan (lihat juga AP 2 EP 1).
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. Belum Sebaiknya ada bukti pelaksanaan pemantauan
2 (D,W) dilaksanakan terapi obat.
Ada bukti pemantauan efek samping obat Sebaiknya ada bukti pemantauan efek samping
dan pelaporannya sesuai dengan obat dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) Belum peraturan perundang-undangan.
3 dilaksanakan
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan Sudah
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R) dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian Belum tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) dilaksanakan nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera.
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan Sebaiknya ada bukti instalasi farmasi
laporan kesalahan penggunaan obat mengirimkan laporan kesalahan penggunaan
(medication error) kepada tim keselamatan Belum obat (medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W) dilaksanakan pasien rumah sakit.
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit Sebaiknya ada bukti tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat rumah sakit menerima laporan kesalahan
(medication error) dan mencari akar masalah penggunaan obat (medication error) dan
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak mencari akar masalah atau investigasi
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP Belum melaporkan kepada Komite Nasional
4 7). (D,W) dilaksanakan Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7).
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan Sebaiknya ada bukti pelaksanaan rumah sakit
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan melakukan upaya mencegah dan menurunkan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga Belum kesalahan penggunaan obat (medication error).
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) dilaksanakan (lihat juga PMKP 7 EP 1).
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi Buat regulasi tentang pedoman komunikasi
efektif yang meliputi komunikasi dengan efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta Sudah masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) dilaksanakan antar staf klinis.
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif Sebaiknya ada bukti pelaksanaan komunikasi
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) Belum efektif antara rumah sakit dengan masyarakat.
2 (Lihat juga TKRS.3.2) dilaksanakan (Lihat juga TKRS.3.2)
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga Belum efektif dengan pasien dan keluarga. (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) dilaksanakan HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, Sudah efektif antar staf klinis.? ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 TKRS 3.2 EP 2 ) dilaksanakan 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar Buat demografi populasi sebagai dasar strategi
strategi komunikasi dengan komunitas dan Belum komunikasi dengan komunitas dan populasi
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). dilaksanakan yang dilayani rumah sakit
Sebaiknya ada bukti bahwa demografi sekurang-

Demografi sekurang-kurangnya dapat kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis,
menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan Belum dipergunakan termasuk hambatan dalam
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W) dilaksanakan berkomunikasi.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses Buat informasi tentang jenis pelayanan, waktu
dan proses untuk mendapatkan pelayanan. Belum pelayanan serta akses dan proses untuk
3 (D,W) dilaksanakan mendapatkan pelayanan.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang Belum
4 kualitas pelayanan.(D,W) dilaksanakan Buat informasi tentang kualitas pelayanan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Sebaiknya ada bukti ketersediaan informasi
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau Belum pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit,
MKE.2 1 brosur. (D,O,W) dilaksanakan dalam bentuk website atau brosur.
Informasi untuk pasien dan keluarga juga Sebaiknya Informasi untuk pasien dan keluarga
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang Belum juga menjelaskan akses terhadap pelayanan
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) dilaksanakan yang disediakan oleh rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif Buat informasi alternatif asuhan dan pelayanan
asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan Belum menyediakan asuhan dan pelayanan yang
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) dilaksanakan dibutuhkan pasien.
Sesuai dengan demografi komunitas dan Sesuaikan dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan Belum keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W) dilaksanakan mudah dipahami.
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan Sebaiknya ada bukti bahwa materi komunikasi
keluarga diberikan dalam bahasa yang Belum dan edukasi pasien dan keluarga diberikan
2 dimengerti. (D,O) dilaksanakan dalam bahasa yang dimengerti.
Sebaiknya ada bukti bahwa Rumah sakit

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan,
kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas dan bila di RS tidak ada petugas penterjemah
penterjemah maka diperlukan adanya kerja Belum maka diperlukan adanya kerja sama dengan
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) dilaksanakan pihak terkait.
RS menetapkan informasi yang harus Buat regulasi tentang informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke Belum disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)? dilaksanakan seluruh rumah sakit.
Sebaiknya ada bukti proses penyampaian

Terdapat bukti proses penyampaian informasi informasi yang akurat dan tepat waktu di
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah seluruh rumah sakit termasuk yang ?urgent?
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code Belum antara lain code blue dan code red. ( lihat juga
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) dilaksanakan PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara Belum
MKE.5 1 berkomunikasi (R) dilaksanakan Buat regulasi tentang tata cara berkomunikasi
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis Sebaiknya ada bukti Informasi kondisi pasien
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang antar staf klinis termasuk PPA berdasarkan pada
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu proses yang sedang berjalan atau pada saat
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. Belum penting tertentu dalam proses asuhan ditulis
2 (D,O) dilaksanakan dalam rekam medis.
Sebaiknya ada bukti bahwa setiap pasien

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat Belum setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang.
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) dilaksanakan (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis Sebaiknya ada bukti bahwa setiap pasien rawat
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. Belum jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) dilaksanakan ringkas medis rawat jalan. (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk Sebaiknya ada bukti Informasi yang

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan
diberikan pada proses transfer dan rujukan. Belum dan pelayanan yang telah diberikan pada proses
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) dilaksanakan transfer dan rujukan. (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah Belum Sebaiknya ada bukti dokumentasi pada proses
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) dilaksanakan serah terima (hand over). (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi Buat regulasi penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai Belum pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan peraturan perundang-undangan
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan Sebaiknya ada bukti organisasi promosi
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan Belum kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai
2 perundang-undangan.(D,W) dilaksanakan peraturan perundang-undangan.
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. Belum Lakukan edukasi sesuai dengan kebutuhan
3 (D,O,W) dilaksanakan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
Sebaiknya ada bukti bahwa profesional pemberi

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah Sudah asuhan (PPA) sudah terampil melakukan
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W) dilaksanakan komunikasi efektif
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki Sebaiknya ada bukti bahwa Profesional Pemberi
pengetahuan yang cukup tentang materi yang Sudah Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang cukup
2 diberikan (W) dilaksanakan tentang materi yang diberikan
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan Lakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan Sudah sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O) dilaksanakan dicatat di rekam medis.
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk Sudah Lakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). dilaksanakan pasien dan dicatat di rekam medis
Sebaiknya ada bukti bahwa hasil asesmen

Hasil asesmen digunakan untuk membuat Sudah digunakan untuk membuat perencanaan
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) dilaksanakan kebutuhan edukasi
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana Sebaiknya ada bukti terhadap pasien dijelaskan
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga Sudah tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9 1 HPK.2.1) dilaksanakan asuhan yang akan diberikan.(Lihat juga HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil Sebaiknya ada bukti pasien dijelaskan tentang
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) Sudah asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) dilaksanakan (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di Belum Sebaiknya ada bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W) dilaksanakan rumah.
Sebaiknya ada bukti bahwa pasien dan keluarga

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat
persetujuan tindakan kedokteran (informed terjadi untuk dapat memberikan persetujuan
consent), pasien dan keluarga belajar tentang bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk Sudah persetujuan tindakan kedokteran (informed
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) dilaksanakan consent)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai Sebaiknya ada bukti bahwa pasien dan keluarga
hak dan tanggung jawab mereka untuk diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat Belum jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses
5 juga HPK.2.2) dilaksanakan asuhan (lihat juga HPK.2.2)
Sebaiknya ada bukti Pemberian edukasi kepada

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi diberikan meliputi penggunaan obat-obatan
penggunaan obat-obatan secara efektif dan secara efektif dan aman, potensi efek samping
aman, potensi efek samping obat, potensi obat, potensi interaksi obat antarobat
interaksi obat antarobat konvensional , obat Belum konvensional , obat bebas serta suplemen atau
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) dilaksanakan makanan
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga Sebaiknya ada bukti pemberian edukasi kepada
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan Belum diberikan meliputi keamanan dan efektivitas
2 medis (D,W) dilaksanakan penggunaan peralatan medis
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga Belum diberikan meliputi diet dan nutrisi yang
3 PAP.4 EP 7) dilaksanakan memadai (lihat juga PAP.4 EP 7)
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan Belum diberikan meliputi manajemen nyeri (lihat juga
4 PAP.6 ; AP.1.5) dilaksanakan HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Belum pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
5 teknik rehabilitasi (D,W) dilaksanakan diberikan meliputi teknik rehabilitasi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga Sudah diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) dilaksanakan (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam Sudah menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W) dilaksanakan memberikan edukasi
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif Sebaiknya ada bukti pemberian edukasi kepada
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. Sudah pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
2 (D,W) dilaksanakan oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
Pada proses pemberian edukasi, staf harus Tingkatkan sosialiasi terkait proses pemberian
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya edukasi, staf harus mendorong pasien dan
dan memberi pendapat agar dapat sebagai Belum keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat
3 peserta aktif. (W,S) dilaksanakan agar dapat sebagai peserta aktif.
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk Sebaiknya ada bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat Sudah memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) dilaksanakan memahami materi edukasi yang diberikan
Informasi verbal diperkuat dengan materi Belum Sebaiknya ada bukti Informasi verbal diperkuat
5 tertulis. (D,W) dilaksanakan dengan materi tertulis.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber Sebaiknya ada bukti bahwa Rumah sakit
yang ada di komunitas untuk mendukung mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi komunitas untuk mendukung promosi
untuk menunjang asuhan pasien yang Belum kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
MKE.12 1 berkelanjutan (D) dilaksanakan menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan Lakukan edukasi terhadap Pasien dan keluarga
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar yang diperlukan untuk menunjang asuhan
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK Belum asuhan yang optimal setelah meninggalkan
2 4.1) dilaksanakan rumah sakit (lihat juga ARK 4.1)
Sebaiknya ada bukti bahwa edukasi

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
pasien yang rencana pemulangannya Belum yang rencana pemulangannya kompleks. (lihat
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) dilaksanakan juga ARK 3)

Survei Verifikasi Ke 1 20190126191109

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Verifikasi Ke 1 20190126191109

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr. H.

Perintah lisan dan yang melalui telepon

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Langkah-langkah diterapkan untuk

Rumah sakit mempunyai proses untuk

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

Persetujuan didapat sebelum operasi atau

Persetujuan didapat sebelum anestesia

Standar No urut Elemen Penilaian

Misi rumah sakit, keragaman pasien,

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Departemen/unit kerja atau pelayanan,

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

File kepegawaian berisi uraian tugas dari

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

Rencana mengatur penugasan dan

KPS. 6.1. 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Program pendidikan direncanakan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

Pendidikan tersebut relevan dengan

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan

Ada bukti yang menunjukkan bahwa

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

Program ini merespons kebutuhan staf yang

Data program menginformasikan program

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

Keputusan tentang pembaharuan tersebut

Keputusan memberikan penugasan ulang

Evaluasi praktik profesional yang terus-

Evaluasi mempertimbangkan dan

Evaluasi mempertimbangkan dan

Informasi dari proses evaluasi praktik

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

Kinerja masing-masing anggota staf

Informasi yang tepat dari proses review

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap

Kinerja anggota staf professional kesehatan

Informasi yang benar dari proses review

persyaratan pendidikan dan keterampilan belum persyaratan pendidikan dan keterampilan

belum semua staf mempunyai uraian tugas yang

sebaiknya ada proses evaluasi anggota staf

proses evaluasi staf non klinis baru belum

dokumentasikan proses evaluasi semua

lampirkan uraian tugas masing masing staf

buat penetapan dan perencanaan penyusunan

buat perencanaan penugasan kembali bagi staf

lakukan monitoring dan evaluasi secara lengkap

sebaiknya pelatihan yang diberikan secara

sebaiknya semua staf yang pernah ikut

buat perencanaan pelatihan setiap dua tahun

laksanakan proses rekredensial bagi semua staf

buat ketetapan program evaluasi tahunan

laksanakan proses evaluasi pelayanan staf medik

lakukan evaluasi dan analisis praktek profesional

lakukan monitoring dan evaluasi proses