Anda di halaman 1dari 15

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Ayu Selly Fajarini


NIM : 0902105093
Ruang : Wisma 5
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2013
Tanggal Praktek : 19 Agustus 2013

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Nenek O.M
No. Rekam Medis : 000036
Tempat/tanggal lahir : Negara, 31-12-1930
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan : Cleaning Service di rumah sakit Negara
Alamat : Negara
Diagnosa medis : Hipertensi

b. Penanggung Jawab
Nama klien : Tn A.M
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 40 th
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Keingetan, Gianyar

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada tengkuk dan pusing pada kepala seperti berputar-putar.

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

3. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki- Laki
: : Perempuan
: Meninggal
: Klien

4. RIWAYAT KESEHATAN

Klien mengatakan dirinya memiliki hipertensi sejak kurang lebih 8 tahun yang lalu,
Saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada tengkuk dan kepala serta pusing seperti
terasa berputar. Nyeri dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri dirasa awalnya
sejak kurang lebih 8 tahun Skala nyeri 5 (0-10), klien mengatakan cemas akan
nasibnya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi. Keluarga yang


menderita hipertensi ialah orang tua nenek O.M

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Riwayat lingkungan hidup klien saat ini :
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Pada kamar nenek O.M cukup rapi dan barang-barangnya tertata rapi

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

b. Penerangan
Kamar nenek O.M mendapat penerangan yang cukup baik dari sinar matahari
yang masuk lewat jendela dan ventilasi. Lampu-lampu yang ada juga cukup
menerangi kamar nenek O.M
c. Sirkulasi udara
Sirkulasi udara pada kamar nenek O.M sudah baik, terdapat jendela dan ventilasi.
d. Keadaan kamar mandi dan WC
Pada wisma 5 terdapat 2 kamar mandi dan wc yang dipergunakan secara
bersama-sama. Kondisi kamar mandi cukup bersih.
e. Pembuangan air kotor
Pembuangan air kotor biasanya di buang ke kamar mandi yang ada di kamar klien
f. Sumber air minum
Sumber air minum nenek O.M didapatkan dari dapur PSTW,cara pengolahan
airnya dengan cara dimasak.
g. Pembuangan sampah
Nenek O.M biasanya membuang sampah ditempat sampah yang disediakan.
h. Sumber pencemaran
Lingkungan di wisma tidak ditemukan adanya pencemaran.
i. Penataan halaman
Didepan wisma tempat tinggal nenek O.M terdapat halaman yang cukup luas.
j. Privasi
Di wisma 5 pivasi dari setiap lansia cukup baik, setiap lansia diberikan kamar
masing-masing.
k. Resiko injuri
Pada kamar klien barang-barangnya cukup banyak dimana terdapat meja,kardus-
kardus,lemari,barang lainnya yang memungkinkan klien terjatuh saat berjalan.
 Tipe tempat tinggal : permanen
 Jumlah kamar :1
 Jumlah tongkat dalam kamar : tidak ada
 Kondisi tempat tinggal : bersih tetapi agak berantakan, pada siang hari
pencahayaan cukup,pada ruangan terpasang lampu, tidak lembab, lantai terbuat
dari keramik dan tidak licin.
 Jumlah orang yang tinggal : 1 orang

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan sangat jarang melakukan rekreasi keluar panti. Klien memiliki hoby
membuat celemik dan porosan. Kadang-kadang klien berekreasi ke tempat suci.

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


Klien mengatakan anak dan cucunya jarang datang menjenguk, dan Apabila merasa
sakit, klien mengunjungi poliklinik yang ada di panti untuk mendapatkan perawatan.
Di dalam panti terdapat 1 poliklinik. Di poliklinik ada tenaga dokter dan perawat.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS


Klien sangat mengingat hari khusus upacara seperti galungan,kuningan, natal serta
hari kelahiran yesus. Setiap hari minggu klien biasanya melakukan persembahyangan
di gereja renon.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


a. Penyakit yang pernah diderita
Klien pernah menderita hipertensi
b. Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain)
Tidak ada riwayat alergi obat/makanan/binatang/maupun debu.
c. Riwayat kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
d. Riwayat dirawat di RS
Klien pernah di rawat lima kali di Rumah Sakit Umum Negara karena Hipertensi
dan Vertigo.
e. Riwayat pemakai obat
Klien pernah meminum Analgetik dan Antibiotika. Namun saat ini klien hanya
mengkonsumsi obat antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah.
Dahulu klien mempunyai riwayat tensi tinggi sampai 200 dan sering merasa pusing
pada awal-awal masuk ke PSTW. Setelah diberikan obat dari poliklinik tensi klien

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

terkontrol antara 140-150. 8 tahun lalu sebelum masuk ke PSTW klien pernah
dirawat di rumah sakit Negara karena HT sebanyak 5 kali.

11. TINJAUAN SISTEM (jelaskan system-sistem di bawah in yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E: 4, V: 5, M: 6

Tanda-tanda vital :

TD: 150/90 mmHg RR: 18 x/menit

HR: 80 x/menit Suhu: 36,5 0C

b. Integument
Kulit klien tampak bersih, berwarna kecoklatan dan keriput. Tidak ada gatal-gatal
maupun luka yang serius pada kulit klien.Akral klien hangat, Turgor kulit elastis,
warna kulit sawo matang.

c. Kepala
Kepala pada pemeriksan fisik tidak ditemukan kelainan, bentuk kepala normal
,rambut klien tampak bersih dan berwarna hitam tetapi sebagian rambut klien
tampak sudah berwarna putih.

d. Mata
Klien mengatakan memiliki gangguan sedikit pada penglihatan, bola mata tampak
simetris,sclera keruh, kornea agak keruh, konjungtiva merah muda dan tidak
terdapat nyeri tekan.

e. Telinga
Klien tidak mengalami gangguan pada pendengaran, pendengaran klien masih
baik. Klien tidak menggunakan alat bantu dengar.

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

f. Hidung dan sinus


Klien tidak megalami gangguan pada hidung, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
masa, tidak terdapat deformitas.

g. Mulut dan tenggorokan


Klien tidak mengalami gangguan pada mulut dan tenggorokan. Lesi (-)

h. Leher
Klien tidak mengalami gangguan pada leher tidak tampak adanya peningkatan
tekanan vena jugularis dan arteri carotis, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid.

i. Payudara
Klien tidan mengalami gangguan pada payudara. Lesi (-)

j. Pernapasan
Klien tidak mengalami batuk, RR klien 18 x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, suara napas vesikuler (tidak ada suara napas tambahan).
Pergerakan dinding dada normal, simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
napas cuping hidung tidak ada. Benjolan, nyeri tekan pada dada tidak ada.

k. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada dan palpitasi. CRT kurang dari 3 detik, tidak ada injuri atau
jejas, tidak ada suara jantung tambahan. TD masih dalam rentang normal, Nadi
masih dalam rentang normal.

l. Gastrointestinal
Klien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, bau khas feses. Klien mengatakan
nafsu makannya biasa saja, tidak meningkat atau menurun, tidak ada keluhan
mual.

m. Perkemihan
Klien BAK 3-5 kali sehari. Warna urine kekuningan, bau khas urine dan tidak
terdapat nyeri saat berkemih.

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

n. Genitourinaria
Klien mengatakan tidak ada keluhan gatal pada alat kelaminnya.

o. Muskuloskletal
Klien tidak memiliki riwayat fraktur. Klien mengeluh nyeri pada lutut kanannya
dan nyeri dirasakan lebih dari 8 tahun.

p. System saraf pusat


Kordinasi pergerakan klien baik. Klien dapat mengikuti semua perintah dan tidak
ada gerakan involunter.

q. System endokrin
Kelenjar keringat sudah tidak cukup memproduksi minyak untuk melembabkan
kulit.

r. Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. 1 laki-laki dan 1 perempuan.

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikososial
Klien mampu bersosialisasi dengan lansia lainnya. Klien berteman baik pada
semua lansia walaupun ada salah satu lansia yang tidak cocok dengannya.
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur ( ya )
 Apakah klien sering merasa gelisah (tidak)
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri (tidak)
 Apakah klien sering was-was atau kuatir (ya)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? (ya)

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

 Ada atau banyak pikiran? (ya)


 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? (ya)
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? (tidak)
 Cenderung mengurung diri?(tidak)
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
c. Spiritual
Agama
Klien beragama Kristen
Kegiatan agama
Klien mengatakan setiap hari minggu melakukan persembahyangan di gereja
renon.
Konsep/keyakinan tentang kematian
Klien mengatakan tidak takut akan kematian karena semua orang pasti akan
mengalaminya.
Harapan-harapan
Klien mengatakan berharap tetap sehat dan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik.

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


14. Indeks Katz

Kegiatan Mandiri Tidak mandiri


Makan 
BAB/BAK 
Menggunakan pakaian 
Pergi ke toilet 
Berpindah 
Mandi 
*Mandiri berarti tanpa pengawasan,pengarahan, atau bantuan efektif dari orang

lain. Seseorang yang menolak melakukan fungsi diangap tidak melakukan fungsi

walaupun ia dianggap mampu

Kategori: KATEGORI: A

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi


ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu

a. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS


Termasuk yang manakah klien?
DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 Frekuensi :3 kali
1
0 Jumlah :1 porsi bubur

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

Dan 2 porsi nasi


Jenis : bubur dan nasi
2 Minum 5 Frekuensi :4-5 kali
1
0 Jumlah :800 cc
Jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10
1
ketempat tidur/sebaliknya 5
4 Personal toilet (cuci muka, 0 Frekuensi :2 kali
5
menyisir rambut, menggosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5
1
pakaian, menyeka tubuh, 0

menyiram)
6 Mandi 5
1
5
7 Jalan di permukaan datar 0 Frekuensi :
5

8 Naik turun tangga 5


1
0
9 Menggunakan pakaian 5
1
0
10 Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 1 kali
1
0 Konsistensi :lembek

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 Frekuensi :3-5 kali


1
0 Warna :kekuningan
Total skor 110 Mandiri

Keterangan :
110 : Mandiri
65.105 : Ketergantungan Sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
15. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner
(SPSMQ)
instruksi :

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Alamat anda? 
5 Berapa umur anda? 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden indonesia sekarang? 
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah 8 2

Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

HASIL:Fungsi Intelektual utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 2 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun (salah)
 Musim (salah)
 Tanggal (benar)
 Hari (benar)
 Bulan (salah)
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

 Negara indonesia
 Provinsi bali
 Kota denpasar
 Panti wreda wana sraya
 Wisma 5
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klein ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek pulpen
 Obyek dus
 Obyek gantungan baju
4 PERHATIAN 5 4 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut


”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi” bila benar, nilai 2
point. Bila Pernyataan benar 2-3 buah, mis. :
tidak ada, tetapi maka nilai 1 point

Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang


terdiri dari 3 langkah : ”ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

 ambil kertas
 lipat dua
 taruh di lantai

perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila


aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda

perintahkan pada klien untuk menulis satu


kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar
Total nilai 24 aspek kognitif dari fungsi mental baik

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
HASIL: Aspek kognitif dari fungsi mental baik

a. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

NO PERTANYAAN JAWABAN SCORE


1 Pada dasarnya puaskah anda dengan YA TIDAK

hidup anda saat ini?


2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK

rencana kegiatan/minat anda?


3 Apakan anda merasa hidup anda ini YA* TIDAK

hampa?
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di YA TIDAK*

masa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan YA* TIDAK

memikirkan kesulitan anda tanpa jalan

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa YA TIDAK*

bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu YA* TIDAK

hal buruk bakal menimpa anda?


9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda seringkali merasa tak YA* TIDAK

terbantukan?
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah YA* TIDAK

dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK 1

dirumah daripada keluar rumah dan

melakukan sesuatu hal baru?


13 Apakah anda seringkali YA* TIDAK

mengkhawatirkan masa depan anda?


14 Apakah anda merasa kesulitan dengan YA* TIDAK

daya ingat anda ?


15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK*

hidup saat ini?


16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan YA* TIDAK

putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA* TIDAK

ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa YA* TIDAK

lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini YA TIDAK*

penuh tantangan yang menyenangkan?


20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK

mengawali suatu kegiatan tertentu?


21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK*

energi?
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK

dihadapi tanpa harapan?

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik


Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2013

23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK

lebih baik dari anda?


24 Apakah anda sering kali marah hanya YA* TIDAK

karena alasan sepele?


25 Apakah anda sering merasa bagaikan YA* TIDAK

menangis?
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK

27 Apakah anda bangun pagi dengan YA TIDAK*

perasaan menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK

acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK*

mengambil suatu keputusan?


30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK*

sebagaimana biasanya?
TOTAL 1
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil :

 0-4 : depresi tidak terjadi

 5-14 : suspect depresi

 15-22 : depresi ringan

 > 22 : depresi berat

HASIL : Depresi Tidak Terjadi

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik